Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 76. Пластика собственной связки надколенника по Краснову.

ющей ножке, его внутрикостное проведение через надколенник
и бугристость болыпеберцовой кости с погружением в рубец и
в сохранившиеся остатки связки надколенника (рис. 76).

При застарелых повреждениях связочного аппарата коленного

сустава в основном применяют ауто- и аллопастику (по М. И. Си-
тенко, А. В. Каплану, А. Д. Ли, М. В. Громову, А. Ф. Краснову,
Кэмпбеллу, Эдвардсу и др.).

Болыпеберцовую коллатеральную связку восстанавливают по

Кэмпбеллу из медиального разреза (см.

 Артротомия коленного

сустава). С

 внутренней стороны выкраивают полосу фасции

(шириной

 3

 см, длиной 10 см) с основанием в центре мыщелка

бедра (рис. 77). На расстоянии 3 см книзу от проксимального
конца большеберцовой кости поперечно (до кости) пересекают
глубокую фасцию и связки на протяжении 2,5 см. Параллельно
и ниже на

 3

 см выполняют аналогичный разрез. Голень сгибают

под углом 150°. Выкроенный фасциальный лоскут протягивают

через субфасциальный туннель, образованный при выполнении

двух параллельных разрезов, крепко натягивают и подшивают к

мягким тканям. Особое внимание уделяют прочному скрепле-
нию капроном или шелком концов вновь образованной связки
с подлежащими тканями.

Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по

Эдвардсу. Продольным наружным разрезом обнажают широкую
фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом прохождения
в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра

Рис. 77. Восстановление

большеберцовой коллатеральной

связки по Кэмпбеллу

Рис. 78. Восстановление малоберцовой коллатеральной связки

по Эдвардсу

1—лоскут широкой фасции бедра, 2—желоб в наружном мыщелке бедра, 3—желоб в

головке малоберцовой кости, 4—отрезок сухожилия двухглавой мышцы, 5, 6—лоскут
фасции и отрезок сухожилия соответственно внедрены в желоб головки малоберцовой

кости и мыщелка, укреплены швами

Рис. 79.

 Аутопластика связок коленного сустава тканями

подвздошно-берцового тракта.

а — восстановление большеберцовой коллатеральной связки; б — восстановление ма-

лоберцовой коллатеральной связки; в — восстановление передней крестообразной и
большеберцовой коллатеральной связок; г — восстановление передней крестообразной
и обеих коллатеральных связок; д — восстановление обеих крестообразных и коллате-
ральных связок двумя лентами, выкроенными из подвздошно-берцового тракта.

выкраивают лоскут длиной 7—8 см, основание которого остает-

ся на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде трубки (рис. 78).

Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут та-

кой же длины. Обнажают место прикрепления малоберцовой

коллатеральной связки в области наружного мыщелка бедра; в

этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см.

Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами.

Сшитый в трубку лоскут фасции переворачивают, внедряют в

аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так же ук-

репляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреп-

лением лоскут натягивают с достаточной силой и фиксируют

дополнительными швами с подлежащими тканями.

Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по

Кэмпбеллу не всегда удается в связи со слабо выраженной

широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для аутопластики

большеберцовой коллатеральной связки используют фасциаль-

ную ленту из подвздошно-берцового тракта длиной 20—25 см и

шириной 3 см, с основанием (ножкой) на уровне наружного

мыщелка бедра. Ленту проводят через костный канал в дисталь-

ном эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллате-

ральной связки, фиксируют у основания внутреннего мыщелка

большеберцовой кости (рис. 79). Для восстановления малоберцовой

коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового трак-

та ленту, повторяя ход связки, чрескостно фиксируют в области

оснований мыщелков бедра и голени. Для восстановления по-

вреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок вык-

раивают два

 лоскута

 из подвздошно-берцового тракта. При точ-

но установленном повреждении только связочного аппарата при-

бегают к закрытой {без вскрытия капсулы сустава) аллопластике

связок.

Глава 9

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.

Преобладают открытые повреждения. Они возникают у каждого

5-го пострадавшего с травмами кисти. Сухожилия повреждают-

ся при колотых, резаных, рубленых ранах, более тяжелых трав-

мах, связанных с попаданием кисти в работающие станки и

агрегаты. Чаще всего встречаются резаные раны ладонной по-

верхности кисти или на границе кисти и предплечья с повреж-

дением сухожилий сгибателей. Нередко при этом повреждают-

ся срединный, локтевой нервы, магистральные сосуды. При

полном рассечении сухожилия центральный конец ускользает

проксимально с образованием утолщения, спаянного с сухожиль-

ным влагалищем, а периферический конец в дальнейшем под-

вергается атрофии от бездействия. Сложные анатомо-функцио-

нальные особенности сухожилий кисти, особенно сгибателей,

уязвимый скользящий аппарат обусловливают частые неудачные

исходы восстановительных хирургических вмешательств, остаю-

щихся единственным методом лечения при полном нарушении

анатомической целости сухожилия. Срастание сшитых концов

сухожилий тем успешнее, чем лучше сохранились кровоснаб-

жение и способность к регенерации.

Из подкожных повреждений (см.

 Разрывы тканей)

 чаще

встречаются разрывы сухожилий разгибателей у места прикреп-

ления к дистальной фаланге, что объясняется относительной

слабостью сухожильного разгибательного аппарата пальцев, рас-

полагающегося сразу под кожей и легко подвергающегося трав-

ме. Чаще всего разрыв возникает при торцевом ударе концом

выпрямленного пальца. Нарушение разгибательного аппарата

приводит к образованию пассивной сгибательной контрактуры

дистальной фаланги с частичной или полной утратой активного

разгибания. При неправильном лечении повреждения остается

деформация, беспокоящая больного, а главное — нарушение

функции.

Р а с п о з н а в а н и е . Осматривать и детально обследовать

рану при подозрении на повреждение сухожилий лучше в опе-

рационной до начала обезболивания. Сопоставляют локализацию

раны и ход сухожилий, нервов, сосудов. Повреждение сухожи-

лия во многом зависит от положения пальца в момент травмы,

позиции кисти, напряжения мышц. Для распознавания повреж-

дений сухожилий сгибателей пальцев пользуются феноменом

«пружины». Если поврежденный палец пассивно согнуть, а за-

тем быстро отпустить и он немедленно выпрямится, то повреж-

дено ухожилие сгибателя. Для дифференцировки повреждений

поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев определяют

возможность активного сгибания отдельно дисталъной и средней

фаланг пальцев. Повреждение глубокого сгибателя проявляется

нарушением сгибания дистальных фалант при фиксированной

средней фаланге. О нарушении целости поверхностного сгибателя

судят по отсутствию активных движений в межфаланговых суста-

вах. О повреждении длинного сгибателя большого пальца свиде-

тельствует отсутствие флексии его дистальной фаланги.

Диагностика повреждений сухожилий разгибателей основы-

вается на невозможности разогнуть поврежденный палец до

уровня здорового. При полном нарушении целости сухожильно-

апоневротического растяжения в зоне дистальной фаланги па-

лец принимает характерное положение с согнутым дистальным

и переразогнутым проксимальным межфаланговым суставом.

Дистальная фаланга при этом сгибается до угла 120—130°, ее

активное разгибание невозможно.

При повреждении разгибателей в зоне проксимального меж-

фалангового сустава возможны варианты с неполным переры-

вом сухожильного растяжения (только центральной его части).

В этих случаях дистальная фаланга бывает разогнута, а сред-

няя — в положении сгибания. Если имеется полный перерыв су-

хожильного растяжения в этой зоне, то обе фаланги находятся

в положении сгибания. При повреждении разгибателя в зоне

проксимальной фаланги возможны разгибательные движения в

межфаланговом суставе в результате действия червеобразных и

межкостных мышц; активное разгибание проксимальной фалан-

ги отсутствует. При травме на проксимальном уровне (в пяст-

ной области) проксимальная фаланга сохраняет частично функ-

цию разгибания за счет соседних сухожилий в зоне запястья.

Клинические проявления обусловлены распространенностью

повреждения. Нарушение анатомической целости разгибателей

на уровне фаланг пальцев не сопровождается обычно значитель-

ным расхождением их концов, тогда как при травме в синови-

альных влагалищах, в нижней трети предплечья проксимальные

концы сухожилий могут ускользать далеко.