Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Диагностируют также повреждения нервных стволов. Выяв-

ляют болевые точки с характерной иррадиацией, снижение или

отсутствие чувствительности в зоне иннервации соответствую-

щим нервом. О состоянии двигательной функции основных не-

рвов кисти можно судить по движению I пальца. Его разгиба-

ние подтверждает сохранность лучевого нерва, приведение I

пальца ко II свидетельствует о сохранении локтевого нерва. Об

отсутствии повреждения срединного нерва судят по возможно-

сти сгибания пальца в межфаланговом суставе. Для подтверж-

дения сохранности всех нервов пострадавшего (при отсутствии

противопоказаний) просят сжать всю кисть в кулак. При руб-

леных, ушибленных, размозженных ранах кисти и предплечья

обязательно выполняют рентгенологическое исследование. Не-

редко, как указано выше, подкожные разрывы сухожилий раз-
гибателей на уровне дистального межфалангового сустава соче-

таются с отрывом костного фрагмента от основания дистальной

фаланги. Пострадавшим с указанными повреждениями также

выполняют рентгенографию для выявления возможных костных

повреждений.

Л е ч е н и е . Выполняют первичную хирургическую обработ-

ку раны кисти в соответствии с общими принципами. Для дос-

тупа к сухожилиям дополнительные разрезы делают по боковым

поверхностям пальцев, без пересечения межпальцевых сгибов.

На ладонной и тыльной поверхностях пястной и запястной об-

ластей ткани рассекают 8-образно. При анатомическом перерыве

сухожилие нуждается в восстановлении (см.

 Операции на сухо-

жилиях),

 если есть выраженные функциональные нарушения,

что особенно важно для пальцев кисти. Перед вмешательством

на сухожильном аппарате обеспечивают первичную стабилиза-

цию переломов костей кисти и предплечья. При одновременном

повреждении сухожилий и нервов вначале восстанавливают все

сухожилия, затем — нервы (см.

 Операции на нервах).

Хирургическая тактика и прогноз сухожильного шва в зна-

чительной степени зависят от уровня повреждения и вида сухо-

жилия. При восстановлении сгибателей пальцев руководствуются

6 зонами с определенными анатомо-функциональными различи-

ями, зависящими от соотношения сухожилий с их синовиаль-

ными влагалищами (рис. 80).

1. Повреждение сгибателей дистальнее середины II фалан-

ги. При обнаружении обоих концов поврежденного глубокого

сгибателя его сшивают. При этом иссекают стенку синовиаль-

ного влагалища, располагающуюся на уровне шва, до прокси-

мального межфалангового сустава с тем расчетом, чтобы шов во

время последующих движений оставался вне фиброзного кана-

ла. Если дистальный конец разрушен, то центральный фрагмент

Рис. 80.

 Соотношение сгибателей и их влагалищ (а);

заштрихована «критическая зона» для сухожильного шва (б).

Рис. 81.

 Трансоссальный тенодез концевой фаланги

при повреждении сухожилия глубокого сгибателя.

Рис. 82.

 Тенодез длинного сгибателя большого пальца

съемным швом

сухожилия подшивают к дистальной фаланге на место истин-

ного прикрепления сухожилия. Для профилактики сгибательной

контрактуры дистальной фаланги выполняют удлинение сухожи-

лия (предпочтительнее в его сухожильно-мышечной части на

предплечье) при значительном натяжении.

. 2. Повреждение сухожилий у основания средней фаланги.

При полном нарушении целости обоих сгибателей дистальный

отрезок сухожилия поверхностного сгибателя извлекают в рану

за конец и иссекают; глубокий сшивают снимаемым швом (по

Беннелю) и фиксируют блокирующим швом. При изолирован-

ном "повреждении глубокого сгибателя, если центральный конец

легко доступен и не требуется значительного рассечения сухо-

жильйого влагалища для его поисков, накладывают снимаемый"

(по Беннелю) и блокирующий швы. Если центральный конец

далеко смещен в сухожильном влагалище или разрушен, то

дистальный конец сухожилия чрескостно фиксируют к средней

фаланге (тенодез) в функционально выгодном положении сни-

маемым проволочным швом (рис. 81).

3. Повреждение сухожилий в зоне от проксимального меж—

фалангового сустава до дистальной ладонной складки («крити-

ческая зона»). Восстанавливают только глубокий сгибатель пу-

тем фиксации снимаемым (по Беннелю) и блокирующим швами.

Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя под-

шивают к глубокому проксимальнее шва сухожилия (вне зоны

синовиального влагалища). Во избежание спаек прибегают к

частичному иссечению сухожильного влагалища в пределах 1 —

1,5 см на уровне повреждения.

4. Повреждение сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев на

ладони (вне синовиальных влагалищ). Восстанавливают оба су-

хожилия с применением внутристволъных (неснимаемых) швов.

5. Повреждение длинного сгибателя I пальца. Накладывают

снимаемый и блокирующий швы. При коротком дистальном

конце разорванного сухожилия (до 1 см) его иссекают и осуще-

ствляют фиксацию проксимального конца сухожилия с дисталь-

ной фалангой в зоне истинного прикрепления сухожилия (рис.

82). Дополнительно накладывают блокирующий шов. При дефек-

те сухожилия более 1 см эту фиксацию осуществляют после

соответствующего удлинения сухожилия на предплечье.

6. Повреждение сухожилий на уровне лучезапястного суста-

ва (карпального канала). Сшивают только сухожилия глубоких

сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгиба-

теля. Применяют снимаемый шов (типа Беннеля). Рассеченную

карпальную связку можно не восстанавливать.

После операции кисть и нижнюю треть предплечья фикси-

руют тыльной гипсовой лонгетой в среднем физиологическом

положении пальцев и кисти. Больший угол сгибания придают

при шве сухожилий и нервов (чтобы снять натяжение со швов

на нерве). С 3—4-го дня проводят физиотерапевтическое лече-

ние. В течение первых 6—8 дней показаны процедуры УВЧ в

олиготермической дозе для уменьшения отека и болевого синд-

рома. По снятии кожных швов в период усиленного формиро-

вания спаек на место шва сухожилия и на его протяжении на-

значают электропроцедуры в виде электрофореза с лидазой,

ронидазой. После снятия блокирующего шва целесообразно при-

менение ронидазы в виде компрессов. При наложении шва по

Беннелю ЛФК и массаж назначают в полной мере только через

3 нед после операции; рекомендуют осторожные активные сги-

бательные движения (при фиксации проксимальной фаланги

осуществляют движения средней, а при удержании средней —

движения дистальной фалангой). Окончательный результат пер-

вичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти оценивают не

раньше 3—4 мес после операции. Если к этому сроку остается

стойкое ограничение движений оперированным пальцем при

целости сшитого сухожилия, то делают операцию тенолиза.

При неудовлетворительных результатах первичного шва, а

также в поздние сроки после травмы сухожилий сгибателей

пальцев кисти прибегают (в условиях специализированных уч-

реждений) к их восстановлению вторичными швами, чаще раз-

личными тендопластическими способами с применением ауто-

или аллотрансплантатов. Оптимальным сроком для свободной

пластики сухожилий сгибателей пальцев считают первые 2 мес

после повреждения. Трансплантаты проводят по естественному

пути обычно иссекаемого сухожилия глубокого сгибателя. Для

аутопластики применяют сухожилие длинной ладонной мышцы

или сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного паль-

ца, в редких случаях — сухожилие разгибателя пальцев стопы.

С у х о ж и л и я  р а з г и б а т е л е й восстанавливают с учетом

их анатомических особенностей. При повреждении 1—2 сухо-

жилий разгибателей можно выполнить сухожильный шов в

травмпункте (травматологическом кабинете). Множественные

повреждения сухожилий разгибателей лечат в специализирован-

ном отделении.

Открытое повреждение сухожильно-апоневротического рас-

тяжения в зоне дистальной фаланги ушивают П-образными

швами. При закрытой травме в свежих случаях осуществляют

иммобилизацию металлической шиной или гипсовой повязкой.

Дистальную фалангу фиксируют в положении переразгибания,

а среднюю — в положении сгибания под углом 140—150° на 5—

6 нед (в таком положении оторванное сухожилие приближается

к месту отрыва и обычно прирастает). Для более надежной им-

мобилизации поврежденного пальца применяют фиксацию спи-

цей, проведенной трансоссально через дистальную и среднюю

фаланги. Спицу удаляют через 4—5 нед. После прекращения

фиксации проводят ЛФК, физиотерапию.

При открытом повреждении разгибателя в зоне проксималь-

ного межфалангового сустава разорванное сухожильное растя-

жение ушивают тонкими внутриствольными швами, фиксируя

отдельно каждую его порцию. Иммобилизацию осуществляют в
умеренно согнутом положении проксимального межфалангово-
го сустава пальца, а кисти придают положение умеренной тыль-

ной флексии. Длительность иммобилизации 4—5 нед. Гипсовую

лонгету накладывают от конца пальца до середины предплечья.

При нарушении целости разгибателя в зоне проксимальной

фаланги пальца поврежденное сухожилие сшивают внутри-
ствольными швами с одновременным ушиванием капсулы сус-

тава. Иммобилизацию на срок 3 нед осуществляют ладонной
гипсовой лонгетой от конца пальцев до середины предплечья в
положении тыльного сгибания кисти и умеренного сгибания в
проксимальном межфаланговом суставе пальца.

При повреждении разгибателей в пястной области сухожи-

лие сшивают внутриствольным швом. Лонгету накладывают с
ладонной стороны от проксимального межфалангового сустава
до локтевого в положении тыльного сгибания кисти и полного

разгибания пальца на 3 нед. При повреждении длинного разги-

бателя I пальца в этой зоне его сшивают внутриствольным швом
с добавлением блокирующего. Палец фиксируют гипсовой лон-

гетой с ладонной стороны от дистальной фаланги до локтевого

сустава в положении переразгибания дистальной фаланги, лег-
кого сгибания проксимальной фаланги, приведения и тыльного

сгибания кисти. Срок иммобилизации 3—4 нед.

При повреждении разгибателей в области запястья сухожи-

лия сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирую-

щего; рассеченную тыльную карпальную связку не восстанав-

ливают. Им.мобилизация в течение 3 нед гипсовой лонгетой с
ладонной стороны от кончиков Пальцев до нижней трети плеча

в положении тыльного сгибания кисти и небольшого сгибания

пальцев. При открытых повреждениях продолжительность им-
мобилизации увеличивается и определяется обширностью раны,
ее заживлением, состоянием больного и др. После снятия лон-

геты проводят ЛФК, массаж, физиотерапию.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения

сухожилий, так же как и в области кисти, чаще наблюдаются

при резаных и рубленых ранах, нередко сочетаясь с травмами

сосудов и нервов. Из закрытых (подкожных) повреждений на