Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

верхней конечности чаще встречаются нарушения целости су-

хожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча, надостной

мышцы, на нижней конечности — сухожилий четырехглавой

мышцы бедра, пяточного сухожилия. Подкожные повреждения

могут быть следствием прямой и непрямой травмы, а также

рефлекторного сокращения заинтересованной мышцы. Нередко

разрываются ткани со сниженной механической прочностью

вследствие дегенеративно-дистрофического перерождения. Воз-

можно нарушение целости сухожилий на месте прикрепления

к кости, у перехода в мышечное брюшко и на протяжении (см.

Разрывы тканей).

 После разрыва часть сухожилия под влиянием

мышечной ретракции перемещается и свертывается в зону сво-

его отхождения от мышечного брюшка. Место разрыва в даль-

нейшем заполняется рубцовой соединительной тканью, дисталь-

ная часть сухожилия подвергается атрофии. Одновременно

прогрессируют атрофия и атония поврежденной мышцы.

Лечение полных разрывов сухожилий оперативное. Своевре-

менная и точная диагностика, ранняя и правильная операция

могут обеспечить восстановление.

Р а с п о з н а в а н и е . Нередко больные в момент закрытой

травмы ощущают характерный «треск» в зоне повреждения. Боль

тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. Нараста-

ют отек мягких тканей и кровоизлияние. При разрыве сухожи-

лий на фоне дегенеративно-дистрофического поражения боле-

вой синдром практически отсутствует, меньше выражены отек

и кровоизлияние. Брюшко поврежденной мышцы теряет свой

обычный тонус, а при напряжении образует полушаровидное

выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва

сухожилия характерен изъян (западение) тканей, определяемый

пальпаторно и лучше выявляемый после спадения отека (над

вершиной большого бугорка при разрыве надостной мышцы, над

пяточным бугром при разрыве пяточного сухожилия, над надко-

ленником при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бед-

ра). При открытых повреждениях рана расположена по ходу

сухожилия с полным или частичным его пересечением. Как

открытые, так и закрытые повреждения обязательно сопровож-

даются нарушением функции поврежденной мышцы.

Выпадение функции надостной мышцы (осуществляет натя-

жение капсулы плечевого сустава, отведение, поворот плеча

кнаружи и оказывает при движениях плеча стабилизирующее

воздействие) приводит к ограничению активного отведения пле-

ча. При попытках больного активно отвести конечность больше

чем на 60—70° дельтовидная мышца резко сокращается, а весь

пояс верхних конечностей поднимается кверху. Отведение выше

указанных пределов болезненно, пострадавший может его вы-

полнить только при ротации плеча кнаружи другими мышцами.

При частичных разрывах надостной мышцы активное отведение

конечности возможно в большем объеме, однако при выполне-

нии указанного движения выше 90—100° пострадавший испы-

тывает резкую боль.

Функция верхней конечности при разрыве сухожилия длин-

ной головки двуглавой мышцы плеча страдает относительно

мало. При этом, несмотря на компенсацию другими мышцами

плеча и предплечья, уменьшаются сила сгибания и супинация

предплечья (функция двуглавой мышцы плеча — сгибание и

супинация предплечья, кроме того, длинная головка участвует

в отведении плеча кнаружи).

Разрыв пяточного сухожилия снижает опороспособность ко-

нечности из-за невозможности нагрузки на передний отдел сто-

пы. Страдает сила подошвенной флексии (активная подошвен-

ная флексия сохранена; сгибание стопы, кроме трехглавой

мышцы голени, выполняют еще 6 мышц-синергистов). Опреде-

ляют активную подошвенную флексию с сопротивлением; при

разрыве она резко нарушается и даже невозможна.

Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра при-

водит к выпадению активного разгибания голени. Неполные

разрывы (разволокнения, перерастяжения сухожильных волокон)

проявляются ограничением разгибания голени при пробе с со-

противлением, иногда его выпадением. Кроме клинического

исследования, для распознавания нарушений целости сухожи-

.дий применяют инструментальные методы (электромиография),

рентгенографию для выявления возможного отрыва сухожилия

вместе с костной пластинкой.

Л е ч е н и е . Неполные разрывы сухожилия надостной мыш-

цы лечат консервативно. Обезболивание в зоне повреждения 15—

20 мл 1% раствора новокаина. Верхнюю конечность в положении

отведения до горизонтального уровня, умеренной наружной рота-

ции плеча и передней девиации (на 25—30°) фиксируют на отво-

дящей шине на 6—8 нед. Применяют ЛФК, массаж, физиотера-

пию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед.

Полные повреждения сухожилия надостной мышцы, а так-

же неполные разрывы, сопровождающиеся глубокими функци-

ональными нарушениями, лечат оперативно (см.

 Операции на

сухожилиях).

 Под общим обезболиванием выполняют «эполетный»

дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовид-

ную мышцу отсекают спереди от акромиального отростка и пе-

редненаружной части ключицы, сзади — частично от лопаточ-

ной ости. Находят место разрыва капсулы вместе с оторванным

сухожилием. Конечность отводят. Капсулу ушивают, конец су-

хожилия пришивают матрацными швами трансоссально к вер-

шяне большого бугорка. Рану послойно зашивают. Конечность

укладывают на отводящую шину. Плечо отводят на 45—60°, ро-
тируют кнаружи и фиксируют кпереди от фронтальной плоско-

сти на 20—30° сроком на 5—7 нед. Назначают ЛФК (движения

пальцами, в локтевом суставе через 3—4 дня), физиотерапию,
через 2—3 нед статические упражнения для мышц пояса верх-

них конечностей. Движения в плечевом суставе на шине разре-

шают через 5—6 нед. Трудоспособность восстанавливается че-

рез

 8—10 нед.

Разрывы  с у х о ж и л и я  д л и н н о й  г о л о в к и  д в у г л а -

в о й  м ы ш ц ы  п л е ч а лечат оперативно. Методика восстано-

вительной операции зависит от характера повреждения. Дис-

тальный конец сухожилия в состоянии натяжения фиксируют к

новому месту прикрепления, для чего формируют канал в зоне
межбугорковой борозды плечевой кости. Иногда конец сухожи-

лия фиксируют чрескостно к клювовидному отростку лопатки.

При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко

дистальный конец сухожилия подшивают в разрез брюшка дву-

главой мышцы П-образными швами. В послеоперационном пе-

риоде конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в поло-

жении отведения на 30°, сгибания в локтевом суставе до 80—90°

на 5—6 нед. Восстановительное лечение включает ЛФК, мас-
саж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через

7—9 нед (для лиц физического труда).

Разрывы  с у х о ж и л и я  ч е т ы р е х г л а в о й  м ы ш ц ы

б е д р а лечат оперативно. При свежих поперечных разрывах
(без значительного разволокнения, растяжения сухожильных

волокон) подшивают сухожилие внутрикостными швами к ос-
нованию надколенника или к окружающим надколенник мяг-

ким тканям П-образными и узловыми швами. При значитель-
ном растяжении, разволокнении тканей сухожилия выполняют

пластическое восстановление разгибательного аппарата с ис-
пользованием алло- или аутотканей. Полосу капроновой или

лавсановой ткани, соответствующую зоне повреждения, фикси-

руют к передней поверхности разгибателя голени, покрывая зону
сухожильного растяжения. Алло- или аутоткань в натянутом
состоянии подшивают к надколеннику и окружающим тканям

в положении разгибания голени. Иммобилизация циркулярной
гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки на

5—6 нед. Показаны статические сокращения мышц поврежден-

ной конечности, УВЧ, общеукрепляющая ЛФК с 3—5-го дня. По
окончании иммобилизации назначают ЛФК, механофизиотера-

пию.

В застарелых случаях прибегают к различным восстанови-

тельным операциям, направленным на устранение изъяна четы-

рехглавой мышцы бедра алло- или аутотканями. Целесообразно

восстановление не только целости поврежденной мышцы, но и
ее оптимального натяжения. Применяют тонизирующую аутоми-
опластику по Краснову. При этом четырехглавую мышцу разъе-

диняют на составные части по анатомическим границам в пре-
делах нижней трети бедра (рис. 83). Прямую мышцу бедра
освобождают из рубцов и спаек вверх до здоровых тканей, вниз
до надколенника. Мышцам (особенно прямой мышце) придают
оптимальное натяжение, ориентируясь на уровень их нормально-

го прикрепления, сухожилие прямой мышцы бедра фиксируют к
основанию надколенника внутрикостными швами. Рубцовую

ткань используют для пластического соединения с надколенни-
ком и прикрытия шва. Широкие мышцы в виде «пол сюртука»
сшивают друг с другом над прямой мышцей бедра, обеспечивая
погружение области сухожильно-надколенникового стыка.

Разрывы  п я т о ч н о г о  с у х о ж и л и я подлежат оперативно-

му лечению. При свежем поперечном разрыве сухожилие сши-
вают конец в конец внутриствольным швом. Дополнительно на-

Рис. 83. Тонизирующая аутомиопластика при застарелых разрывах

сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

а — четырехглавая мышца бедра разделена на составляющие ее части; прямая мышца
фиксирована к надколеннику; б — широкие мышцы

 в

 виде «пол сюртука» соединены

над прямой мышцей.

450

Рис. 84.

 Пластика пяточного сухожилия,

а — по Чернавскому, б — по Краснову.