Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

кладывают на центральный фрагмент блокирующий шов (см.

Операции на сухожилиях).

 При отрыве в месте прикрепления су-

хожилия к пяточной кости (обычно в результате дегенеративно-

дистрофического поражения) осуществляют чрескостную фик-

сацию толстыми шелковыми или лавсановыми нитями. При

разрыве на протяжении или у места перехода в мышечное брюш-

ко, дефектах сухожильной ткани восстанавливают сухожилие по

Чернавскому, Краснову.

При операции по Чернавскому выполняют разрез по наруж-

ному краю сухожилия, обнажают зону повреждения. Из апонев-

ротического растяжения икроножной мышцы выкраивают язы-

кообразный лоскут шириной 2 см с основанием в дистальном

отделе. Длина лоскута должна на 1—1,5 см превышать размеры

дефекта между концами сухожилия (рис. 84, а). Лоскут перево-

рачивают и вшивают в разрез дистального конца сухожилия в виде

мостика. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают.

Техника оперативного вмешательства по Краснову представ-

лена на рис. 84, б. Особенностью метода является восстановле-
ние утраченных натяжения и тонуса пострадавшей мышцы (то-

низирующая аутомиотенопластика), сохранение паратенона

вместе с окружающей рубцовой тканью и погружение в него су-

хожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие су-

хожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспе-

чивая нормальные условия для регенерации.

После восстановления пяточного сухожилия накладывают

циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до паль-

цев стопы в положении ее подошвенного сгибания и сгибания

голени под углом 140—150° на 6—8 нед. Через 3—4 нед после

операции повязку снимают и накладывают новую гипсовую

повязку в положении сгибания в коленном суставе под углом

175°, стопу выводят в нормальное положение; назначают ЛФК,

физиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 2—2

 Уг

мес, полная — через 3—3

 1

/2

 мес. Трудоспособность восста-

навливается через 3—4 мес. Ограничение нагрузки в течение 8—

12 мес следует рекомендовать лицам, у которых разрыв сухо-

жилия произошел в связи с дегенеративно-дистрофическим
поражением.

При открытых повреждениях сухожилий выполняют первич-

ную хирургическую обработку раны (см.). Сухожилия восстанав-

ливают теми же методами, что и при закрытых повреждениях.

Глава 10

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБ-

ЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ).

 Черепно-мозговая травма — заболева-

ние, развивающееся в результате повреждения головного мозга

и его оболочек, сосудов, нервов, костей и наружных покровов.
При закрытых черепно-мозговых повреждениях нет нарушений
целости мягких покровов головы или расположение ран не со-
впадает с проекцией перелома костей черепа (сохраняется зам-

кнутость полости черепа и отсутствуют условия для первичного

микробного загрязнения головного мозга и его оболочек). Исклю-
чения составляют переломы черепа (обычно его основания), при
которых, несмотря на отсутствие повреждения кожных покро-

вов, возникает сообщение между полостью черепа и воздухонос-
ными пазухами с истечением спинномозговой жидкости через
нос и ухо и возможностью первичного инфицирования субарах-

ноидального пространства. Характер и масштаб повреждений, их

клинические проявления зависят от особенностей механического

воздействия на череп и его содержимое (сила удара, место при-

ложения силы, форма и структура травмирующего агента и др.).

Закрытую травму мозга традиционно разделяют на сотрясение,

ушиб и сдавление головного мозга. Это разделение в известной
мере условно, обычно наблюдаются комбинации указанных форм.

Повреждения вещества мозга, как правило, представлены соче-

танием обратимых (функциональных) и необратимых (морфоло-

гических) изменений, особенно в тяжелых случаях закрытой
черепно-мозговой травмы.

Переломы костей черепа

 составляют 18—20% общего числа

тяжелых черепно-мозговых травм и около 10% всех переломов

скелета. На закрытые переломы черепа приходится около

 2

/

3

повреждений.

Закрытые переломы черепа разделяют на повреждения сво-

да, основания и комбинированные. У детей и молодых людей
чаще наблюдаются переломы свода (высокая эластичность кос-

тей), у пожилых преобладают переломы основания и тяжелые
комбинированные повреждения свода и основания черепа.

Переломы свода черепа

 возникают вследствие прямого воздей-

ствия травмирующего фактора и зависят от величины, направ-

ления и места приложения силы, а также от эластичности кос-
тей черепа. Чаще повреждаются теменные, затем лобные,

височные и затылочные кости. Различают переломы линейные,

оскольчатые, вдавленные. При малой поверхности соприкосно-
вения с травмирующим телом возникает импрессионный пере-

Классификация закрытых травм черепа

Состояние
покровов черепа

Состояние
черепа '

Виды повреж-

дения (сотрясе-
ние, ушиб и
сдавление мозга)
могут сочетаться
между собой и с
виечерепны-
ми повреждени-

ями

Состояние
подобо-
лочечных

пространств

Ушибы, ссадины, раны (не сообщающиеся с зоной

перелома кости), кровоподтеки, кровотечение из носа,

рта, слуховых проходов

Без повреждения
костей

Сотрясение мозга
с незна-
чительными
клиническими
проявлениями, с
выраженными
клиническими

проявлениями

Спинномозговая

жидкость не
изменена; ее
давление может
быть нормаль-
ным, повышен-
ным, понижен-
ным

С повреждением костей (перелом

свода, основания, того и другого;

трещина, вдавленный, оскольчатый

перелом)

Ушибы мозга:
легкие, средней

тяжести, тяже-
лые. Локализа-

ция — полуша-

рия большого
мозга, базаль-
ные отделы,
мозжечок,
паравентрику-

лярные отделы
(одиночные,
множественные)

Сдавление моз-
га. Гематома

эпидуральная,
субдуральная,
внутримозго-
вая, внутрижелу-

дочковая (оди-

ночные, мно-
жественные).
Гидрома. Отек —
набухание.
Пневмоцефалия.
Костные отлом-

ки

Субарахноидальная геморрагия;
ликворея из носа и уха; давление

спинномозговой жидкости

нормальное, гипертензия, гипо-

тензия; воспалительные изменения

(цитоз, белок)

лом, при котором поврежденный участок кости конусообразно
вдавливается, разрывается внутренняя пластинка, а затем от
сжатия наружная. Воздействие широкой поверхностью вызыва-
ет депрессионный перелом, при котором участок кости выла-
мывается из общей костной массы, вдавливается в полость че-
репа и вызывает сдавление головного мозга. Линейные переломы
могут не приводить к значительному повреждению головного
мозга.

При локализации перелома

 в

 височной области нередки по-

вреждения ветвей средней оболочечной артерии, в зоне стрело-
видного шва — стенки верхнего продольного синуса. Оскольча-

тые переломы со смещением отломков вглубь нередко приводят

к разрывам твердой мозговой оболочки с повреждением полу-

шарий мозга, клинически проявляющимся очаговыми невроло-

гическими симптомами раздражения (ограниченные судороги)

или выпадения (парезы, параличи, расстройства чувствитель-

ности, афазии и т. п.).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез и механизм травмы

(см.

 Обследование пострадавшего первичное— исследование чере-

па).

 Обращают внимание на изменение контуров свода черепа,

наличие вдавлений, подвижных отломков. Осуществляют невро-

логическое исследование, направленное на выявление общемоз-

говых и очаговых симптомов. Переломы костей черепа часто

сопровождаются клиническими проявлениями закрытого повреж-

дения головного мозга, хотя у детей они могут отсутствовать.

Характер повреждения свода черепа устанавливают по рентге-

нограмме. При этом можно также выявить кровоизлияние в

пазухах или воздух в полости черепа (см.

 Пневмоцефалия).

 Ли-

нейные переломы (трещины) необходимо дифференцировать с

тенями артериальных борозд костей свода и с тенями дипло-

этических вен. Трещинам свойственны прозрачность, раздвое-

ния, они имеют зигзагообразный «пробег» с пересечением из-

витых сосудов.

Л е ч е н и е определяется характером перелома и поврежде-

нием головного мозга. При линейных переломах без смещения,

внутричерепной гематомы, ушиба мозга лечение консерватив-

ное. Консервативному лечению подлежат и трещины свода, про-

должающиеся на основание черепа. Пострадавшего с закрытым

переломом свода черепа госпитализируют; ему назначают по-

стельный режим. Длительность лечения и лечебные мероприя-

тия определяются тяжестью повреждения головного мозга.

Линейный перелом без смещения вначале заполняется фиб-

розной, а затем костной тканью. Оскольчатые и линейные пе-

реломы со смещением (отломки внутренней пластинки смеща-

ются на 1 см и более в полость черепа), вдавленные переломы

как с неврологической симптоматикой сдавления мозга, так и

без нее подлежат оперативному лечению (см,

 Сдавление головно-

го мозга).

 Исключение составляет только вдавленный перелом

наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает дав-

ления на мозг.

Переломы основания черепа

 возникают от непрямой травмы

как продолжение перелома свода, а также при падении с высо-

ты на голову вследствие воздействия через позвоночник, ниж-

нюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся

 с

 основанием чере-

па. Линии излома проходят по наиболее истонченным или

ослабленным отверстиями и щелями участкам основания чере-

па. При этом, как правило, возникают разрывы интимно спа-

янной с костями твердой мозговой оболочки вместе с венозны-

ми синусами (каменистые, пещеристые, малых крыльев) и сред-

ней оболочечной артерией. В редких

 случаях

 повреждается стен-

ка внутренней сонной артерии в месте прохождения через

кавернозный синус с образованием в последующем каротидо-

кавернозного соустья (аневризмы). В местах выхода из полости

черепа часто повреждаются черепные нервы.

Более чем в половине случаев переломы располагаются в

зоне средней черепной ямки и височной кости. Относительно

реже они локализуются в передней, задней черепной ямках,

могут распространяться на все ямки и сочетаться с переломами

свода, пересекая костные швы, отверстия черепа.

Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде, помимо картины

ушибов базально-полярных отделов лобных и височных долей по-

лушарий большого мозга, мозжечка и ствола мозга, отмечаются

истечение из уха, носа или глотки крови, спинномозговой жид-

кости и в особо тяжелых случаях — мозгового детрита; нараста-

ющие кровоподтеки в области орбит, в подвисочной ямке и ви-

сочной впадине, в зоне сосцевидного отростка (вследствие

просачивания крови в подкожную или ретробульбарную клетчат-

ку), повреждение черепных нервов в месте их прохождения в

костных каналах и отверстиях основания черепа (лицевой, слу-

ховой, обонятельный, глазодвигательный и др.); иногда возни-

кает подкожная эмфизема лица, особенно в области глазниц и

переносицы.

Переломы передней черепной ямки, проходящие через ре-

шетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа, а

при разрыве мозговых оболочек — ликворею (ринорею) с при-

месью крови. При переломах свода орбиты, ее внутренней стен-

ки возникают ретробульбарные гематомы с выпячиванием глаз-

ного яблока, нередко замаскированным резко отечным верхним

веком, окрашенным в темно-лиловый цвет. При двустороннем

поражении отмечается симптом «очков».

Переломы средней черепной ямки сопровождаются кровоте-

чением, а при разрыве оболочек — и ликвореей из наружного

слухового прохода при разрыве барабанной перепонки. Крово-

излияния могут распространиться через трещины под височные

мышцы, где и определяются в виде припухлости тестоватой кон-
систенции. При переломах пирамиды височной кости возника-

ют поражения ветвей лицевого, слухового нервов, нарушения

вкуса.

При переломах задней черепной ямки, чешуи затылочной

кости часто возникают тяжелые бульварные симптомы, связан-

ные с непосредственной травмой или сдавлением продолговато-

го мозга перибульбарной гематомой. При этом нередко повреж-