Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

больных оперируют обычно с диагнозом острой или подострой

субдуральной гематомы.

Внутримозговые гематомы

 располагаются в веществе мозга с

образованием полости, заполненной жидкой кровью, кровью с

мозговым детритом, кровяными сгустками; составляют около

10% внутричерепных гематом и возникают чаще при очень тя-

желых черепно-мозговых травмах. Гематомы обычно локализу-

ются в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга;

могут сочетаться с эпидуральными или субдуральными гемато-
мами. Источник кровотечения — главным образом сосуды сис-

темы средней мозговой артерии. Внутримозговые гематомы ло-

кализуются преимущественно в височных и лобных долях,

изредка — в теменной доле, имеют бурное клиническое течение

с быстрым проявлением грубых очаговых симптомов в виде ге-

мипарезов или гемиплегий. Симптоматика складывается из на-

растающего сдавления мозга и локальных признаков. Последние

могут быть минимальными при внутримозговых гематомах в

«немых» зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр пра-

вой височной доли и т. п.).

Внутрижелудочковые гематомы

 встречаются в 1,5—5% всех

внутримозговых гематом, локализуются обычно в III—IV желу-

дочках мозга, могут заполнять большую насть вентрикулярной

системы. Степень и равномерность заполнения желудочковой

системы кровью зависят от изменений проходимости межжелу-

дочкового сообщения. Этот вид гематом редко бывает изоли-

рованным, чаще они сопутствуют тяжелому ушибу головного

мозга, оболочечным гематомам. Кровь поступает в желудочки из

нарушенных сосудистых сплетений, глубоких вен мозга, суб-

эпендимальных сосудов (при разрыве мозгового вещества) или

из паравентрикулярных гематом.

Клинические проявления обусловлены непосредственным

воздействием излившейся крови на паравентрикулярные обра-

зования (высшие вегетативные центры, ретикулярная формация

и другие стволовые структуры). «Светлый промежуток» практи-

чески отсутствует. Сопор или кома, наступающие сразу после

травмы, не имеют ремиссии. Преобладают симптомы тяжелого

поражения верхнего ствола с тоническими судорогами (горме-

тонический синдром, длительные судороги типа децеребрацион-

ной ригидности). Вегетативно-стволовые нарушения представ-

лены гипертермией, артериальной гипертонией, многократной

рвотой, потливостью, гиперемией или бледностью кожных по-

кровов. Страдают витальные функции: регуляция дыхания и

кровообращения. В люмбальной и вентрикулярной спинномоз-

говой жидкости выявляется большая примесь крови.

Пневмоцефалия травматическая

 — относительно редкое ослож-

нение тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, возникаю-

щее в результате поступления воздуха в полость черепа, обычно
через отверстия в решетчатой пластинке или в стенке лобной

пазухи. Различают экстрадуральную, субдуральную, субарахнои-
дальную, вентрикулярную и интрацеребральную пневмоцефалию.

Поступление воздуха в полость черепа может приводить к по-

вышению внутричерепного давления с последующим развитием
компрессии мозга. Клиника пневмоцефалии наряду с общемоз-
говыми симптомами складывается из жалоб больного на ощуще-
ние переливания, булькания, шума, плеска в голове, отмечаются

ликворея, признаки повышения внутричерепного давления. При

краниографии выявляется тень воздушного пузыря в области

лобной доли.

Хирургическое лечение сдавлений мозга. Прямые показания к

неотложной трепанации черепа возникают при острых, подо-
стрых, эписубдуральных и внутримозговых гематомах, при суб-

дуральных гидромах с ясно выраженным синдромом сдавления

мозга. При сдавлений мозга смещенными вглубь костными от-

ломками (см.

 Переломы костей черепа)

 выполняют трепанацию

черепа, их поднимают или извлекают. При выраженных локаль-

ных симптомах раздражения коры полушарий мозга (эпилеп-

тические припадки, интенсивная головная боль и т. д.) или нара-
стающем выпадении (парезы, параличи, афазия) эта операция
становится неотложной. В последние годы прибегают к хирурги-
ческому лечению ушибов полушарий головного мозга, главным
образом поражений в полюсно-базально-медиальных и лобно-ви-
сочных отделах. Краниотомию при закрытой черепно-мозговой
травме выполняют тогда, когда не вызывает сомнения локали-

зация очага ушиба, а функциональная значимость пораженного
участка мозга высока, и когда травматический отек или крово-

течение могут привести к дислокации мозга с последующими
опасными для жизни нарушениями (см.

 Ушиб головного мозга).

Операции выполняют под общим обезболиванием или мест-

ной инфильтрационной и проводниковой (кожные нервы) анес-

тезией 0,5% раствором новокаина, включая твердую мозговую
оболочку по ходу ее сосудов.

Краниотомию осуществляют путем расширения диагностичес-

кого фрезевого отверстия (см.

 Трефинация черепа)

 и создания

резекционного трепанационного окна над гематомой, гидромой,
очагом ушиба или выполняют костнопластическую трепанацию
черепа в области предполагаемого патологического очага.

Внутричерепные гематомы, особенно эпидуральные, чаще

локализуются в области проекции средней оболочечной артерии

и ее ветвей, в связи с чем фрезевое отверстие обычно накла-

дывают в чешуе височной кости. При четких неврологических

признаках поражения лобной, теменной, затылочной областей

отверстия накладывают сразу в соответствующих отделах. На

локализацию внутричерепной гематомы (вследствие кровотече-

ния из пахионовых грануляций) могут косвенно указывать тре-

щины костей черепа.

Для трефинации выполняют разрез мягких покровов головы,

который не пересекает крупные сосуды данной области и при

необходимости может быть легко продолжен

 в

 подковообразный

разрез с целью выкраивания кожно-апоневротического лоскута.

Этим условиям отвечает передний косой разрез от середины

скуловой дуги косо вверх и вперед (рис. 86) и задний косой

разрез, начинающийся на 1—1,5 см кверху от переднего края

ушной раковины, ее завитка и идущий косо назад и вверх

(рис. 87). Длина обоих разрезов около 4 см. Их легко продолжить

вперед или назад. Разрез кожи, фасции, височной мышцы и-

надкостницы выполняют через все слои до кости. Сдвигают

надкостницу. Если через фрезевое отверстие выявляется пато-

логический очаг, то с помощью кусачек отверстие расширяют до

образования трепанационного окна размерами 4x6 см или 6x6 см.

При эпидуральной гематоме эвакуируют жидкую кровь аспира-

тором, кровяные сгустки удаляют костной ложечкой. При обна-

ружении кровоточащей артерии ее коагулируют или перевязыва-

ют после прошивания вместе с твердой мозговой оболочкой.

Рис. 86.

 Передний косой разрез

мягких покровов головы для на-

ложения фрезевого отверстия при

подозрении на формирование
внутричерепной гематомы в лоб-

но-височной области.

1 — надблоковая артерия; 2 — надглазнич-

ный нерв; 3 — надглазничная артерия; 4 —

скуло-височная ветвь; 5 — ушно-височный

нерв, 6 — поверхностная височная артерия;

7 — задний ушной нерв.

Рис. 87. Задний косой разрез

мягких покровов головы для
наложения фрезевого отверстия

при подозрении на формирова-
ние внутричерепной гематомы в

теменно-височной области (обо-

значения те же, что и на рис. 86).

• Часто х моменту операции просвет* кровоточащего свсуда- уже

затромбироваи и источник кровотечения не выявляется. При
просвечивания гематомы через твердую мозговую оболочку ее

рассекают крестообразно или дугообразно и субдуральную гема-
тому (вместе с мозговым детритом из очага ушиба и размозже-

ния мозга) отсасывают аспиратором. При подозрении на внут-

римозговую и внутрижелудочковую гематому выполняют

пункцию мозга и желудочков тупой мозговой канюлей. Извле-
чение из глубины мозга небольшого количества несвежей тем-

ной крови указывает на внутримозговую гематому, представлен-
ную обычно сгустками и небольшим количеством жидкой крови.

При локализации гематомы в функционально важных отделах
коры мозговую ткань для ее опорожнения рассекают в некото-

ром отдалении от этих областей. Рассечение мозга по направле-
нию к гематоме выполняют бескровно, при хорошем освещении.

В глубине на фоне нормальной сероватой ткани определяются

очаги геморрагической имбибиции, подтверждающие существо-

вание гематомы. В ее полости обнаруживают кровяные сгуст-

ки, смешанные с жидкой кровью. Содержимое гематомы отса-

сывают или вымывают струей жидкости и полость освобождают
от сгустков, после чего мозг спадается и начинает пульсировать.

После ревизии мозговой раны и коагуляции кровоточащих

пиальных сосудов ее тщательно промывают теплым изотоничес-

ким раствором хлорида натрия. Вмешательство на мозговой тка-
ни заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки или ее

пластикой одним из общепринятых материалов и способов (ауто-

аллопластика). Отек головного мозга или его вероятность в даль-

нейшем заставляет выполнить пластику оболочки с «запасом»:
берут большой донорский лоскут, после его укладки должно

остаться резервное пространство. Во всех случаях необходимо
стремиться к герметизации подоболочечных пространств во из-

бежание ликвореи и вторичного инфицирования мозговой тка-
ни, а при костном дефекте — к разделению мозга и мягких

тканей.

При отсутствии биологических трансплантатов применяют

полиэтиленовую пленку, стерилизованную в дезинфицирующих
растворах или в парах формалина (при кипячении она стано-

вится жесткой). Пленку можно укладывать (но не подшивать)
на мозговую оболочку или под нее, перекрывая края дефекта

на 1—2 см. Ее следует тщательно расправить, поскольку склад-
ки мешают равномерному наслоению на аллотрансплантат эпи-

телиальных клеток.

Более физиологичным вмешательством, чем резекционная

краниотомия, является костнопластическая трепанация. Выпол-
няют полукруглый разрез покровов с отсепаровыванием и от^

кидыванием кожно-апоневротического лоскута, имеющего ши-

рокое основание в лобной или височной области. Через 4—6 фре-

зевых отверстий проводят пилку Джильи под защитой эласти-

ческого проводника. Между отверстиями перепиливают кость с

сохранением в области височной мышцы основания костного

лоскута. Откидывают костнопластический лоскут на мышечной

ножке. Последующие действия на мозговой ткани зависят от ее

повреждения. После окончания вмешательства костнопластичес-

кий лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми шва-

ми, накладываемыми за надкостницу и'мышцы черепа. Иногда

костный фрагмент удаляют в связи с резко выраженным оте-

ком мозга. Его можно в последующем использовать для пласти-

ческой операции с применением аутокости. Костный фрагмент

сохраняют при температуре — 75°С или в теле больного — в

подкожном кармане на животе, созданном во время трепанации.

При вдавленных переломах свода черепа выкраивают в зоне

вдавления кожно-надкостничный лоскут с достаточно широким

основанием, обеспечивающим его хорошее питание, удовлетво-

ряющий косметическим требованиям. После отслойки лоскута

от кости свободные костные отломки, внедрившиеся в полость

черепа и давящие на мозг, осторожно приподнимают, а часть их

удаляют. Особую осторожность следует проявлять при локализа-

ции отломков в зоне продольного и поперечного венозных си-

нусов, поскольку ранившие их стенки костные осколки одно-

временно тампонируют синусы. Кровотечение из синуса вначале

останавливают прижатием пальца, затем быстро приподнимают

головной конец операционного стола и к кровоточащему участ-

ку подводят кусочек мышечной ткани или апоневроза, который

подшивают к стенке поврежденного синуса. При значительном

повреждении синуса выполняют пластику его стенки путем рас-

слоения твердой мозговой оболочки. В случае угрожающего кро-

вотечения из дефекта стенки синуса прибегают к тампонаде.

Иногда для этих целей можно использовать пучок кетгута, ко-

торый фиксируют швами к твердой мозговой оболочке (прохо-

димость синуса при этом не нарушается). При невозможности

остановить кровотечение указанными методами перевязывают

синус. Если вдавленные отломки кости крупные и не отделены

от надкостницы, то их только приподнимают и оставляют на

месте. После приподнимания отломков и удаления свободных

мелких осколков осуществляют ревизию поврежденной твердой

мозговой оболочки и размозженного участка мозга, гемостаз,

удаление кровяных сгустков, мозгового детрита с промыванием

раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Закры-

вают дефект твердой мозговой оболочки. При удовлетворитель-

ном состоянии пострадавшего можно закрыть дефект кости пос-

ле сглаживания неровностей быстротвердеющим полимером.