Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Консервативная терапия после операции — см.

 Ушиб мозга

 —

лечение.

Сотрясение головного мозга — возникает почти во всех слу-

чаях черепно-мозговой травмы, рассматривается как ее наибо-

лее легкая форма. Преобладают обратимые функциональные

изменения головного мозга. Клинически сотрясение проявляет-

ся симптомами диффузного поражения мозга с потерей созна-

ния и преобладанием общемозговых симптомов. В остром пери-

оде могут быть микроочаговые симптомы, проходящие в

ближайшие 2—3 дня. Патоморфологические проявления сотря-

сения представлены гиперемией мягкой мозговой оболочки,

венозным застоем, отеком, мелкими геморрагиями, иногда дис-

трофическими изменениями нервных клеток и волокон. Сотря-

сение головного мозга сопровождается нарушением сознания от

легкого (сомноленция) до выраженного (сопор), тошнотой, рво-

той, головной болью, головокружением, нарушением памяти на

обстоятельства травмы (антероградная амнезия), а в некоторых

случаях и на предшествовавший травме период (ретроградная

амнезия), комбинированной (антероретроградная амнезия), блед-

ностью кожных покровов, потливостью, замедлением или

учащением пульса с недостаточным его напряжением, незначи-

тельными изменениями АД, адинамией. Отмечаются равномер-

ная гипотония мышц конечностей, равномерная гипорефлексия,

снижение реакции зрачков, иногда анизокория, болезненность

при движении глазных яблок вверх и в стороны, нередко в со-

четании с головокружением, спонтанным нистагмом различно-

го характера и интенсивности. Относительно редки в первые

часы после травмы микроочаговые симптомы, имеющие топи-

ко-диагностическое значение (нарушения обоняния, легкая де-

виация кончика языка, легкая неравномерность глубоких реф-

лексов, отсутствие или снижение брюшных и кремастерных

рефлексов и т. д.). В последующие дни больные жалуются на

головную боль, реже тошноту, головокружение, вялость, раздра-

жительность, бессонницу, приливы крови к голове. При отонев-

рологическом исследовании иногда выявляются вестибулярные

симптомы. На глазном дне в течение первой недели после трав-

мы определяется расширение вен, порой стушеванность границ

дисков зрительных нервов. При сотрясении головного мозга со-

став спинномозговой жидкости не имеет существенных изме-

нений, она прозрачна, без примеси крови. Ликворное давление

в 60% случаев повышено (200 мм вод. ст. и выше), у 20% пост-

радавших может оставаться нормальным (120—180мм вод. ст.),

у 20% больных составляет 110мм вод. ст. и ниже. Признаком

гипотензионного синдрома является истечение спинномозговой

жидкости при пункции из иглы редкими каплями или отсутствие

истечения — так называемая сухая пункция при проходимых

ликворных путях. При гипотензионном синдроме у пострадав-
ших часто возникают жажда, бледность и цианоз^ гиподинамия
и астения, наблюдаются выраженные оболочечные симптомы и

жесточайшие сжимающие головные боли, >силивающиеся при
переходе в вертикальное положение и уменьшающиеся в гори-
зонтальном. Больные предпочитают лежать с опущенной голо-
вой, без подушки (симптом «опущенной головы») Клинически
гипотензионный синдром проявляется симптомом «опущенной
головы», тахикардией, артериальной и венозной гипотензией.
Общемозговые признаки более выражены Для гипертензионно-
го синдрома характерны брадикардия и артериально-венозная
гипертония.

При сотрясении мозга с незначительными клиническими

проявлениями утрата сознания бывает кратковременной (до не-

скольких минут), пострадавший быстро выходит из оглушенно-
го состояния. Головная боль не отличается интенсивностью, прак-

тически отсутствуют вегетативные и неврологические симптомы.
Улучшение наступает через 3—5 сут, состояние нормализуется
в течение 10—15 сут.

Для сотрясения головного мозга с выраженными клиничес-

кими проявлениями характерна более длительная потеря созна-
ния — от нескольких минут до 3 ч. Больной медленно выходит
из состояния общего оглушения, возможны спутанность созна-
ния и психомоторное возбуждение; вегетативные нарушения
выражены на протяжении нескольких дней после травмы. Со-
стояние улучшается через 7—10 сут, а клинические проявления

исчезают через 2—4 нед Неврологические «микросимптомы»
могут выявляться в течение нескольких месяцев после травмы.
Без лечения (несоблюдение постельного режима и др) состоя-
ние пострадавшего может заметно ухудшаться и симптоматика

становится резкой, заболевание становится затяжным.

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное — исследование черепа).

 Выясняют обстоятельства и механизм

травмы, факт и длительность потери сознания, ретроградной ам-

незии, рвоты, различных вегетативных нарушений. Обязательна
обзорная рентгенография черепа. Для исключения субарахнои-

дального кровоизлияния выполняют диагностическую люмбальную

пункцию (см )

Л е ч е н и е . Госпитализация, обязательный постельный режим

в течение 1—3 нед в зависимости от выраженности клиничес-
ких проявлений. Симптоматическая терапия, направленная на

устранение головной боли, бессонницы, головокружения, тош-

ноты (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол, барби-

тал натрия, этаминал натрия, ноксирон, эуноктин, радедорм,

платифиллин, белласпон и др.). Седативные средства и нейро-

лептики противопоказаны при подозрении на органические трав-

матические поражения мозга (интракраниальные гематомы). Для

дегидратации назначают диуретики, глицерин внутрь (из расче-

та 1 г/кг с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или

1:3). При сотрясении головного мозга с выраженными клини-

ческими проявлениями применяют ганглиоблокаторы (1—2 мл 5%

раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты,

а также сердечно-сосудистые средства с первых дней госпита-

лизации.

При выраженном повышении внутричерепного давления для

снятия отека мозга внутривенно капельно вводят 10% раствор

маннита из расчета по сухому веществу 0,5—1 г/кг на изотони-

ческом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. При

ликворной гипотензии необходимо восполнение жидкости под-

кожным или внутривенным введением 5% раствора глюкозы,

изотонического раствора хлорида натрия, обильным питьем.

Целесообразно применять средства, повышающие АД (кофеин,

эфедрин, норадреналин). Положительный эффект при гипо-

тензионном синдроме дает односторонняя вагосимпатическая бло-

када (см.

 Блокада вагосимпатическая).

 Нетрудоспособность при

сотрясении головного мозга без выраженных клинических про-

явлений составляет 4—6 нед, при более тяжелом повреждении она

зависит от ликвидации неврологических расстройств (6—8 нед).

Ушиб головного мозга. Более тяжелое поражение мозга, чем

сотрясение. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга выраже-

ны клинические проявления органического поражения. В тка-

ни мозга возникают макроскопически выраженные очаги по-

вреждения и отчетливо видимые кровоизлияния. В области

приложения силы отмечаются очаги геморрагического размягче-

ния, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной

зоне; подобные очаги бывают и в отдалении от места удара. Об-

разование отдаленных очагов ушиба мозга объясняется тем, что

в момент удара мозг резко перемещается, совершая сложные ро-

тационные движения, и травмируется о противоположную стен-

ку черепа (противоудар) или внутричерепные костные выступы

(малые крылья клиновидной кости, выступы турецкого седла,

верхняя грань пирамиды височной кости и др.), об отростки

твердой мозговой оболочки. Основные локализации контузион-

ных очагов — полушария большого мозга (орбитальные поверх-

ности лобных долей, полюсные и базальные отделы височных

долей) и ствол мозга. Возможно сочетание очагов контузии в

полушариях большого мозга, мозжечке и стволе. Особенно опас-

ны очаги контузии в стволе мозга и вблизи от мозговых желу-

дочков, где располагаются жизненно важные центры.

Симптомы ушиба'мозга возникают внезапно, они более вы-

ражены, устойчивы, склонны к прогрессированию, чем явления
сотрясения. В большинстве случаев ушиб мозга сопровождается

комбинацией общемозговых и очаговых симптомов. Только при
силовом воздействии на ограниченный участок черепа ушиб
мозга может проявляться местными симптомами коркового вы-
падения. Наряду с микроочаговыми симптомами в виде откло-

нения языка и сглаженности носогубной складки, расстройства
вкуса и обоняния могут развиваться параличи и парезы, нару-
шения чувствительности. Возможны и менингеальные призна-
ки — светобоязнь, неукротимая рвота, выраженная головная

боль, гипертонус мышц — разгибателей туловища и конечнос-

тей, положительные симптомы натяжения — Кернига, Ласега,

Брудзинского. В зависимости от механизма травмы ушиб мозга

может сочетаться с переломом свода и основания черепа (см.),
внутричерепными гематомами и пневмоцефалией, резким оте-

ком — набуханием мозга (см.

 Сдавление головного мозга).

 Разли-

чают легкие, среднетяжелые и тяжелые ушибы. Легкий ушиб
мозга сопровождается негрубой очаговой симптоматикой, не
исчезающей в течение первой недели после травмы, субарахнои-

дальным кровоизлиянием и нередко повреждением костей чере-

па. При ушибе головного мозга средней тяжести более выраже-
ны общемозговые и локальные симптомы. Очаговые симптомы,

определяемые большей частью по возвращении сознания, пред-
ставлены параличами, парезами, понижением зрения, слуха,
афазией и др. (по ним можно определить расположение очага
ушиба). Тяжелые ушибы головного мозга вызывают поражение

подкорковых образований (явления диэнцефальной, мезэнце-
фально-бульбарной недостаточности и др.) и стволовых струк-
тур (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой дея-

тельности). Больной надолго теряет сознание, часто впадает в
коматозное состояние. В наиболее тяжелых случаях пострадавший
умирает, не выходя из комы. Пострадавший выходит из бессоз-
нательного состояния через затяжной период оглушенности (от
нескольких дней до 1—2 нед, в отдельных случаях до 1 мес).
Оглушение может комбинироваться с различными психопатологи-
ческими синдромами — делириозньш возбуждением, сомнолен-

тностью, онейроидными состояниями и др. Как правило, возни-
кает ретроградная и нередко антероградная амнезия.

Ушибу мозга сопутствует субарахноидальное кровоизлия-

ние — от незначительной примеси крови в спинномозговой жид-
кости, определяемой лишь при микроскопии осадка, до массив-
ного кровотечения, когда в пробирке при пункции оказывается
только кровь. Клинически кровоизлияние проявляется резкой
головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, нередко бо-

лью в пояснице, нижних конечностях, ригидностью затылочных

мышц и симптомом Кернига, повышением температуры тела и

другими менингеальными симптомами. У больных в коматозном

состоянии менингеальный симптомокомплекс проявляется ме-

нее четко; при небольшом кровоизлиянии, особенно в первые

часы после травмы, его признаки практически отсутствуют и ди-

агноз может быть поставлен только по данным спинномозговой

пункции. В спинномозговой жидкости повышено содержание

белка (0,46—6,76%), отмечаются эритроцитоз и выраженный лей-
коцитоз вследствие сопутствующего асептического менингита.

При неосложненном течении следы крови исчезают к концу 2-й

нед после травмы, в отдельных случаях спинномозговая жид-

кость становится ксантохромной уже через сутки после травмы.

Ушиб головного мозга, особенно тяжелый, нередко сопровож-

дается явлениями сдавления головного мозга. Клиническая кар-

тина обычно складывается из симптомов, вдавленного перелома,

внутричерепных гематом, пневмоцефалии и др. Симптомы уши-

ба мозга претерпевают обратное развитие не ранее чем через 2—

3 нед после травмы. Небольшие корковые контузионные раз-

мягчения рубцуются на протяжении 2—3 нед. Обширные очаги

превращаются в кисты. Исходы ушиба мозга самые различные:

от смерти в первые минуты или часы после травмы до выздо-

ровления. Чаще всего выздоровление сопровождается теми или

иными остаточными явлениями (головная боль, головокружение,

снижение памяти, эмоциональная неуравновешенность, парезы

и параличи конечностей, нарушение чувствительности, сниже-

ние трудоспособности). В отдаленном периоде нередко возника-

ют эпилептические припадки.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез, механизм травмы

(см.

 Обследование пострадавшего первичное — исследование чере-

па).

 В сложных клинических случаях, где тесно переплетаются

симптомы и синдромы (сотрясения, ушиба, а иногда и сдавле-

ния), ведущим диагностическим показателем служат выражен-

ные и стойкие очаговые симптомы органического поражения

ствола и полушарий мозга. Ушиб мозга, как правило, сразу про-

является длительной потерей сознания (часы, а иногда сутки,

недели). Симптоматика и динамика определяются характером,

локализацией основного очага поражения и перифокальными

явлениями, зависящими от нарушения крово- и лимфообраще-

ния. Признаки выпадения выражены при локализации очага в

функционально значимых отделах мозга. Перифокальные явле-

ния развиваются позже, а регрессируют раньше и полнее. При

поражении лобных долей на первый план выступает психопа-

тологическая симптоматика, с относительно скудными невроло-

гическими признаками; периферические знаки (в результате