Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ушиба полушарий большого мозга) представлены парезом лице-

вого нерва. При ушибе левой лобной доли (центр Брока) воз-

можна временная или стойкая моторная афазия. Очаг ушиба в

области центральных извилин вызывает парезы или параличи

верхних и нижних конечностей (передняя центральная извилиг

на), а также расстройства чувствительности (задняя центральная

извилина) на стороне, противоположной ушибу, сопровождающи-

еся патологическими рефлексами. Повреждения затылочной доли

сопровождаются изменениями полей зрения. При поражении

левой височной доли (центр Вернике) отмечается амнестичес-

кая и сенсорная афазия, иногда центральная глухота. Тяжелые

поражения теменно-височной области левого полушария вызы-

вают афатические, агностические и апрактические синдромы.

Ушибы базальных отделов мозга — гипоталамо-гипофизарной

области и ствола, кроме длительной утраты сознания, сопровож-

даются тяжелыми нейровегетативными расстройствами (дыха-

ния, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции), обмен-

ными, эндокринными сдвигами и др. В диагностике ушиба мозга

приобретают важное значение данные инструментальных мето-

дов. На ЭЭГ оценивают динамику очаговых и общемозговых

изменений. Динамическая реоэнцефалография позволяет выя-

вить признаки нарастающей компрессии мозга, что особенно

важно при ушибах со сдавлением. Для дифференциальной ди-

агностики ушибов мозга и внутричерепных гематом применяют

эхоэнцефалографию.

Л е ч е н и е . Догоспитальная помощь заключается в следую-

щем. 1. При нарушении проходимости верхних дыхательных

путей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, уст-

раняют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц

глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном гло-

тательном рефлексе и нарушении акта глотания). Пострадавшего

в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позво-

ляют сочетанные повреждения) или на спину, голову поворачи-

вают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот. При выра-

женных окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания

показаны немедленная интубация трахеи и аспирация содержи-

мого трахеи и бронхов. Необходимы восстановление адекватно-

го дыхания (борьба с гипоксией и гиперкапнией), при необхо-

димости ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания;

оксигенотерапия. 2. Восстановление адекватной гемодинамики

(в условиях специализированной первой помощи) путем внут-

ривенного введения жидкости, глюкозы, солевых растворов.

3. Транспортировка в стационар (госпитализации подлежат все

пострадавшие с черепно-мозговой травмой). Больного с ушибом

мозга любой тяжести (даже если он настаивает на самостоятель-

ном передвижении) следует транспортировать лежа с места про-

исшествия до приемного отделения стационара. Во время транс-

портировки надо принимать меры против аспирации рвотных

масс (см.

 Первая помощь).

 4. Борьба с циклическими фокаль-

ными или генерализованными клонико-тоническими судорога-

ми, психомоторным возбуждением. Целесообразно ввести 15—

20 мл 0,25% раствора новокаина (внутривенно медленно, лучше

капельно). При отсутствии эффекта применяют общее обезбо-

ливание закисью азота с кислородом (1:1). Эта мера не препят-

ствует быстрому (после прекращения наркоза) неврологическо-

му и хирургическому обследованию больного в стационаре и

предупреждает повышение венозного давления, внутричерепную

гипертензию, отек мозга, его дислокацию.

Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами мозга

приблизительно

 2

/з времени стационарного лечения, составля-

ющего обычно 25—45 дней, соблюдают строгий постельный ре-

жим. Основные клинические проявления у этой категории по-

страдавших при соблюдении постельного режима купируются

бромидами и дробными дозами барбитуратов (фенобарбитал, эта-

минал-натрий, барбитал по 0,3 г/сут или амитал-натрия по 0,1—

0,2 г). В стадии нормализации высшей нервной и вегетативной

деятельности применяют стимулирующую медикаментозную те-

рапию малыми дозами брома с кофеином, витаминами С и В^

ЛФК и физиотерапию по показаниям. Больным с тяжелыми

ушибами мозга показан постельный режим от  1

1

/ г

 до 3 мес и

более.

При тяжелых повреждениях головного мозга в центре вни-

мания стоит борьба с расстройствами жизненно важных функ-

ций организма. При затяжном центральном расстройстве дыха-

ния и глубоком нарушении сознания с утратой кашлевого и

глотательного рефлексов более суток, а также при отеке легко-

го, краниоспинальных повреждениях, сочетанных грубых нару-

шениях ребер выполняют трахеостомию с переводом больного на

длительную ИВЛ. Параллельно с поддержанием тонуса сосудов

и восполнением ОЦК осуществляют стимуляцию сердечной де-

ятельности (см.

 Шок травматический, Кровопотеря острая).

Внутривенно вводят необходимое количество крови, плазмы,

высокомолекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других

кровезамещающих жидкостей, а также сердечные средства и

вазотоники.

В последние годы расширились показания к раннему удале-

нию обширных очагов контузионного размягчения мозга, особен-

но на нижней поверхности височных и лобных отделов. Опера-

ция заключается в удалении нежизнеспособных тканей,

вымывании их струей жидкости или даже резекции отдела моз-

га (в пределах физиологической дозволенности); при необходи-

мости выполняют также декомпрессию (см.

 Сдавление мозга).

Для оценки ликворного давления через 6—12 ч после травмы

выполняют спинномозговую пункцию (см.

 Пункциялюмбалъная).

Высокая ликворная гипертензия (300—400 мм вод. ст.) приводит

к нарушению венозного оттока из полости черепа и способству-

ет отеку мозга. Осуществляют дегидратационную осмотерапию

путем внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы (60—100

мл), внутримышечных инъекций 25% раствора сульфата магния;

используют мочегонные препараты (фуросемид), выполняют

разгрузочные спинномозговые пункции. Назначают антигиста-

минные и холинолитические препараты, обладающие гипотензив-

ным свойством (пипольфен). Атропин способствует снижению

продукции спинномозговой жидкости. Применение в остром пе-

риоде препаратов мочевины и маннита (1 г/кг) рискованно из-за

возможности усиления внутричерепного кровотечения. Они про-

тивопоказаны при массивном субарахноидальном кровотечении,

подозрении на внутричерепные гематомы, нарушениях функции

почек. После гемостаза (во время операции) мочевину и ман-

нит применять целесообразно. Для борьбы с отеком головного

мозга выполняют одно- и двусторонние вагосимпатические шей-

ные блокады (см.

 Блокады лечебные).

 Для профилактики отека

мозга больным вводят концентрированные белковые растворы. С

целью дегидратации при отсутствии выраженного пареза кишеч-

ника вводят в желудок глицерин (по 80—100 г/сут через зонд).

При гипотензионном синдроме (с низким ликворным давле-

нием) применяют умеренную гидратацию — подкожное введение

изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение

дистиллированной воды (50—100 мл), субарахноидальное введе-

ние кислорода (20—25 мл).

Лечение субарахноидальной геморрагии складывается из

применения холода на голову, средств, способствующих останов-

ке кровотечения из поврежденных пиальных сосудов и прекра-

щению диапедезной геморрагии (раствор хлорида кальция, ви-

касол, раствор желатина, рутин, аскорбиновая кислота), а также

пипольфен, димедрол. При непрекращающемся субарахноидаль-

ном кровотечении внутривенно вливают фибриноген, аминокап-

роновую кислоту (под контролем свертывающих систем крови).

Осуществляют систематические (через день) люмбальные пун-

кции для контроля гемостаза; для санации спинномозговой

жидкости и предупреждения спаек между оболочками в подо-

болочечное пространство вводят 15—20 мл кислорода (при све-

жем субарахноидальном кровоизлиянии с большим количеством

крови в спинномозговой жидкости не следует извлекать более

4—5 мл жидкости, чтобы не усилить кровотечение).

При температуре 40—4 ГС состояние больного становится

угрожающим. Борьба с гипертермией, возникающей при диэн-
цефальных поражениях, включает физическое охлаждение при
помощи пузырей со льдом, помещенных на область крупных
сосудов, краниоцеребральную гипотермию. Вводят литические
смеси, состоящие из нейролептиков, антигистаминных, пироли-

тических препаратов, витаминов.

Профилактику'и лечение инфекционных осложнений начи-

нают с первых же дней после травмы, применяя антибиотики
широкого спектра действия и другие химиотерапевтические
препараты.

Коррекция обменных нарушений — борьба с часто развиваю-

щимся ацидозом с помощью лактата натрия, глюкозы и внутри-
венного введения свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбо-
ната натрия из расчета 4 мл/кг. Гипопротеинемия компенсируется

трансфузией белковых препаратов. С целью улучшения окисли-
тельно-восстановительных реакций назначают витамины С и
группы В.

Больные с ушибом мозга, особенно в критическом периоде,

нуждаются в тщательном уходе (см.

 Основы ухода за больными с

травмами),

 профилактике пролежней, кератитов, анкилозов су-

ставов, легочных осложнений. Профилактика легочных ослож-
нений включает в себя адекватную вентиляцию легких, оксиге-
нотерапию, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж
грудной клетки, тщательный уход за трахеостомой.

К восстановлению нарушенных функций центральной не-

рвной системы приступают по возможности в максимально ран-
ние сроки после ликвидации витальных расстройств и улучше-
ния общего состояния больных. Назначают рассасывающую и
стимулирующую терапию по общепринятой методике (препара-

ты, препятствующие образованию спаек и уменьшающие кол-
лагенизацию, — лидаза, бийохинол, препараты йода, трипсин,
пирогенал; .биостимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело).
Это лечение сочетают с физиотерапией, особенно на шейно-
воротниковую зону, массажем, пассивной, а затем и активной
гимнастикой, главным образом у больных с комбинированны-
ми двигательными нарушениями (парезы, параличи).

Для улучшения нервно-мышечной проводимости и восстанов-

ления мышечной силы назначают антихолинэстеразные препа-
раты (прозерин, галантамин и др.), для снижения мышечного
тонуса и предупреждения контрактур — мидокалм, миллектин,

кондельфин, а также специальные лечебные позы и расслабля-
ющие упражнения. Восстановительное лечение при поражени-
ях черепных нервов (лицевой, зрительной, слуховой) начинают
на 5—7-й день после травмы или выхода больного из бессозна-

тельного состояния. При поражении лицевого нерва применяют

ЛФК, лечение положением — лейкопластырным натяжением,

массаж лица, физиотерапию (гальванизация, электрофорез, сол-

люкс, УВЧ, теплолечение), медикаментозную терапию (сосудорас-

ширяющие средства, прозерин). Очень важна профилактика ке-

ратита. При нарушениях зрительных и слуховых нервов назначают
сосудорасширяющие препараты, никотиновую кислоту, витамины
группы В, дегидратационную, стимулирующую и рассасывающую

терапию (препараты йода, дробные переливания крови, биости-

муляторы) с последующим повторением таких курсов.

ОТКРЫТЫЕ (ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ) ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕ-

ПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 — повреждения, при которых рана

покровов свода черепа сообщается с переломом. Переломы ос-
нования черепа без повреждения покровов, но с истечением из

естественных отверстий (нос, ухо, рот) спинномозговой жидко-

сти и крови можно также отнести к открытой травме в связи с
постоянной угрозой проникновения инфекции в полость чере-

па. Ранения черепа делят на ранения мягких тканей без повреж-

дения кости, при которых возможны закрытые повреждения

головного мозга (сотрясения, ушибы, сдавления); непроникаю-

щие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но
остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, являюща-
яся основным барьером против проникновения инфекции в ве-

щество мозга; проникающие ранения черепа и головного мозга.
По локализации различают ранения лобной области, теменной,

височной, затылочной, парабазальных — лобно-орбитальные,
височно-сосцевидные и др.; по стороне повреждения — правое,

левое, парасагиттальное, двуполушарное; по виду перелома ко-
стей черепа — неполный, линейный, вдавленный, дырчатый,
оскольчатый, раздробленный. Вид раны и тип повреждения че-
репа зависят от механизма травмы (см.

 Раны и раневая инфек-

ция, Переломы костей черепа)

 Так, при тупой травме рана по-

кровов черепа большей частью бывает рвано-ушибленной, а
перелом костей черепа вдавленным, с расходящимися трещи-
нами, или оскольчатый. Твердая мозговая оболочка травмирует-

ся при этом отломками стекловидной пластинки, повреждаются
также оболочки, сосуды, кора мозга. При ранениях холодным

оружием рана покровов будет рубленой или колотой, а перелом

дырчатым, оскольчатым. Этот вид ранений сопровождается глу-

боким повреждением вещества мозга. Патоморфологические
изменения мозга при открытой травме в связи с разрывами и
размозжением полушарий большого мозга представлены массив-

ным разрушением мозгового вещества с нарушением стенок

боковых желудочков, истечением спинномозговой жидкости.
Огнестрельные ранения черепа и мозга различают также по