Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные,

рикошетирующие с наружным и внутренним рикошетом), по

виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные), количеству ра-

нений (одиночные, множественные).

Клинические проявления в остром периоде представлены

сложным сочетанием симптоматики раны черепа и головного

мозга, обратимыми и необратимыми неврологическими синдро-

мами — общемозговыми, оболочечными, очаговыми, стволовыми.

Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания раз-

личной выраженности, иногда с тяжелейшим расстройством ды-

хания и сердечной деятельности. Оболочечные симптомы в ос-

тром периоде обусловлены прежде всего непосредственным

повреждением оболочек или субарахноидальной геморрагией.

Очаговые симптомы очень разнообразны, зависят от поврежде-

ния различных корковых и подкорковых структур по ходу ране-

вого канала (присутствие инородных тел, костных отломков и

т. п.). Витальные расстройства обусловлены повреждением или

вторичным вовлечением (отек, ущемление) ствола мозга. Наи-

более тяжелые нарушения сознания и выраженные стволовые

симптомы наблюдаются при ранении мозга современными ог-

нестрельными ранящими снарядами, когда в мозге образуется

временная пульсирующая полость не только с обширной зоной

первичного травматического некроза мозгового вещества, но и

со вторичными нарушениями мозговых функций из-за больших

вторичных некрозов, нарушений кровообращения и ликвороцир-

куляции. Ранение ствола мозга может закончиться летально на

месте происшествия или во время транспортировки в стационар.

Острое сдавление ствола мозга приводит обычно к витальным

нарушениям в течение первых часов или суток в результате

нарастающего внутричерепного кровотечения. Подострый ство-

ловой синдром развивается за несколько дней при прогресси-

рующем отеке — набухании головного мозга вследствие как трав-

мы, так и присоединившихся инфекционных осложнений.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы (см.

 Обсле-

дование пострадавшего первичное — исследование черепа).

 Выпол-

няют хирургический осмотр раны, неврологическое исследова-

ние, рентгенографию черепа. При разрывах твердой мозговой

оболочки из раны могут выделяться кровь, спинномозговая жид-

кость, мозговое вещество. Исследование нервной системы по-

зволяет установить локализацию, характер и глубину поражения

мозга. В первые часы и сутки после травмы общемозговые сим-

птомы преобладают над очаговыми (см.

 Сотрясение головного

мозга, Ушибы головного мозга).

 Особое внимание обращают на

сознание, дыхание, сердечную деятельность, акт глотания. По

рентгенограммам судят о характере костного дефекта, направ-

лении трещин, числе и положении костных отломков, присут-

ствии инородных тел и т. п. При необходимости прибегают к ин-
струментальным методам исследования (см.

 Ультразвуковая ди-

агностика повреждений).

Л е ч е н и е . Первая помощь— предупреждение попадания

крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхатель-
ные пути, для чего тело раненого или его голову поворачивают
набок; на рану накладывают повязку (см.

 Раны и раневая инфек-

ция);

 при нарушениях кровообращения и дыхания принимают

меры к их нормализации (см.

 Ушиб головного мозга).

 Проводится

ранняя первичная хирургическая обработка раны с радикальным
иссечением и удалением погибших тканей и тканей сомнитель-

ной жизнеспособности (см.

 Первичная хирургическая обработка).

П р о т и в о п о к а з а н и я к первичной обработке: несовместимые
с жизнью ранения, сопровождающиеся разрушениями черепа и
мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов);
выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятель-

ности и глотания; тяжелая кома или предагональное состояние.
Наиболее благоприятные сроки первичной хирургической обра-

ботки — первые 24 ч после травмы. Возможна отсроченная пер-
вичная обработка раны.

По рентгенограмме уточняют характер перелома кости,

• расположение костных и металлических инородных тел в ране.

Волосы на голове сбривают, обрабатывают кожу около раны.
Загрязненные и нежизнеспособные края кожи и мягких тканей

экономно иссекают двумя полуовальными разрезами. Неровные
края костной раны скусывают с приданием им правильной ок-
руглой или овальной формы; из раны удаляют свободные кост-
ные осколки и инородные тела. Если твердая мозговая оболоч-
ка цела и нет клинических данных о внутримозговой или
субдуральной гематоме, тяжелом ушибе мозга, то вскрывать ее

не следует. При нарушении целости твердой мозговой оболочки
ее рассекают в пределах, необходимых для осмотра раны мозга.
Из раневого канала удаляют костные осколки, волосы, легко-

доступные инородные тела. Для повышения внутричерепного
давления просят больного покашлять, натужиться, а у лиц в бес-
сознательном состоянии кратковременно сдавливают яремные

вены, что способствует выделению из глубины раны мозгового

детрита, сгустков крови, волос и др. Затем рану промывают под
давлением теплым изотоническим раствором хлорида натрия и
раствором перекиси водорода. Металлические инородные тела

(пули, осколки, шарики и т. п.) подлежат удалению при их рас-
положении не глубже 5—6 см от краев раны. Удаление глубоко

расположенных инородных тел проводят строго по рентгенограм-

мам путем расширения раневого канала и под визуальным кон-

тролем. При этом пользуются специальными инструментами,
имеющими площадку с насечками, штифтами-магнитами, обла-

дающими большой притягивающей силой, и т. д. Удаляют лишь
доступные инородные тела. Рану мозга повторно промывают
слабым антисептическим раствором и в раневой канал закла-

дывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раство-

ром перекиси водорода, для остановки паренхиматозного кро-

вотечения. Выполняют рентгеновский снимок на операционном
столе в завершающей стадии операции для контроля ее ради-
кальности. При выраженном отеке мозга или тяжелом состоя-
нии больного с наличием стволовых симптомов накладывают

швы только на мягкие покровы черепа, а твердую мозговую
оболочку не ушивают. В ране оставляют дренажи. При очень

загрязненных ранах и крайне тяжелом состоянии пострадавше-
го, не позволяющих выполнить полную хирургическую обработ-

ку, рану лечат под долгосрочной повязкой Микулича.

После окончания первичной хирургической обработки в це-

лях профилактики гнойных осложнений применяют антибиоти-
ки широкого спектра действия. Осуществляют мероприятия по
борьбе с отеком мозга (см.

 Ушиб головного мозга).

 Назальную и

ушную ликворею в остром периоде лечат консервативно. При-
дают возвышенное положение голове и верхней половине тела,

назначают строгий постельный режим, исключают натуживание

(запрещают сморкаться, назначают слабительные средства), ог-

раничивают прием жидкости. Спинномозговая жидкость долж-
на свободно вытекать в стерильную повязку, покрывающую нос
или ухо. В нос и ухо многократно (6—8 раз в сутки) закапыва-
ют раствор антибиотиков. С целью дегидратации назначают
фуросемид (по 0,04 г 1—2 раза в сутки), маннитол (20% раствор
из расчета 1—2 г/кг). Ежедневно выполняют спинномозговые
пункции. Спинномозговая жидкость выводится до снижения

давления до 100—120 мм вод. ст. Терапевтический эффект дает

повторное введение в субарахноидальное пространство неболь-
шого количества кислорода (10—20 мл) при пункции. После
введения кислорода при оторее больного укладывают на сторо-
ну, противоположную истечению спинномозговой жидкости, при
назальной ликворее — на спину без подушки (с приподнятой
верхней половиной туловища). К оперативному лечению прибе-

гают обычно через 2—3 нед с момента травмы.

Глава 11

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

И СПИННОГО МОЗГА

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ.

 Изолированные переломы

встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами

тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего

повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки

и недостаточно прочны. Переломы возникают при чрезмерном

переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади. Перелом

дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со сме-

щением. При одностороннем переломе дуги смещение незначи-

тельное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым

отростком, а иногда и вместе с суставными отростками может

смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно от-

мечается при прямой травме и опасно повреждением спинного

мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.

Р а с п о з н а в а н и е . Клиника аналогична переломам тел

шейных позвонков.

Л е ч е н и е . При односторонних и двусторонних переломах

дуг позвонков без смещения и неврологических нарушений при-

меняют легкое «дисциплинирующее» вытяжение с помощью пет-

ли Глиссона в течение 3—4 нед или накладывают торакокрани-

альную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову фиксируют в

нейтральном положении. В последующем на шею накладывают

мягкий воротник Шанца на 2—3 мес. Назначают физиотерапию,

ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3—4

мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка

показана оперативная фиксация (см.

 Перелом тел позвонков),

при переломах со сдавлением спинного мозга необходима сроч-

ная операция (см.

 Декомпрессивно-стабилизирующие операции).

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА.

 Пере-

ломы остистых отростков встречаются относительно редко и

возникают либо от непосредственного приложения травмирую-

щей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикреп-

ляющихся мышц (трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и

др.), обычно у лиц тяжелого физического труда («перелом зем-

лекопов»). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного

и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит

через середину остистого отростка. В отдельных случаях пери-

ферический отдел может полностью отрываться и вследствие

тяги ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнс-

ким ложем восстанавливается или соединительнотканным руб-

цом, или костной мозолью; для статики и динамики позвоноч-

ного столба это существенного значения не имеет.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Локальная

боль в области повреждения. Припухлость, при пальпации —

усиление боли, патологическая подвижность, крепитация, реф-

лекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение

функции. Рентгенологическое исследование уточняет характер
повреждения.

Л е ч е н и е . Анестезия места перелома. Постельный режим

(положение на спине) в течение 3—4 нед. При выраженном

болевом синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным

гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК,

физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6

нед. В исключительных случаях, при длительных упорных бо-

лях необходимо удалить отломок.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКА

 на-

блюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного

столба. Эти переломы, как правило, возникают вследствие не-

прямой травмы — резкого сокращения поясничной квадратной
мышцы. Встречаются переломы одного или нескольких отрост-

ков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обыч-

но сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей

(мышц, фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чрева-

то развитием в последующем значительных Рубцовых сращений
и длительным болевым синдромом.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

вынужденное положение, рефлекторное напряжение мышц, ло-
кальная болезненность в области сломанного отростка при паль-

пации, нарушение функции, усиление болей при боковых дви-

жениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на
спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с
усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к
травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «при-

липшей пятки»). Пассивное переразгибание ноги в тазобед-

ренном суставе вследствие натяжения поясничной мышцы так-
же усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного
отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окон-

чательно характер повреждения уточняется при рентгенологичес-
ком исследовании, однако различные тени иногда ошибочно
принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в
кишечнике, тень от края поясничных мышц, сохранившиеся

ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные лимфа-
тические узлы и т. д.).

Л е ч е н и е . При поступлении больного выполняют блокаду

каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и

укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять бло-

кады при возобновлении болевого синдрома. Назначают постель-