Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ный режим в течение 2 нед при переломе одного отростка и 3—4

нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физио-

терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА.

 Переломы тел позвонков

составляют 65—70% среди всех повреждений позвоночного столба

и 0,5—1% всех переломов костей. Обычно переломы происхо-

дят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в

менее подвижную — соединении шейного отдела с грудным и

грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV пояснич-

ные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом

позвонка может возникать как при непрямой травме, так и при

прямом воздействии травмирующей силы. Различают следующие

непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие

силы по оси позвоночника; резкое и чрезмерное сгибание по-

звоночного столба или его разгибание; ротационное воздействие

(в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механиз-

мы сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее

частый вид); сгибание и вращение; смена сгибания и разгиба-

ния («хлыстовой механизм»). Переломы бывают стабильными и

нестабильными.

Понятие о стабильности связывают с передним (тела позвон-

ков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые

диски) и задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, надо-

стистые, межостистые и желтые связки) опорными комплекса-

ми позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоноч-

ного столба главная роль принадлежит заднему опорному

комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с опас-

ной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Пе-

реломы тел позвонков без неврологических нарушений называют

неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.

При воздействии силы по продольной оси позвоночника

(обычно выпрямленного) вначале повреждается диск — разры-

вается фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При

его смещении в сторону позвоночного канала возникают невро-

логические расстройства различной выраженности. При более

значительном силовом воздействии происходит перелом замы-

кательной пластинки с проникновением пульпозного ядра в тело

позвонка, грубым разрушением его губчатых структур, фрагмен-

тацией («взрывной» перелом). Обычно задний опорный комплекс

остается неповрежденным. Под воздействием сгибания преиму-

щественно страдают передние отделы тел позвонков — проис-

ходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее рас-

пространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения

в половине случаев стабильны в грудном и поясничном отделах

и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие повреждения

заднего опорного комплекса.

При сгибательно-вращательном механизме переломов тел

позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплек-

са. Разгибательный механизм приводит к переломам шейного
отдела позвоночного столба (у водителей и пассажиров переднего

сиденья автомобиля без подголовников и т. д.). Повреждения тела

позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней про-

дольной связки и межпозвонкового диска.

В зависимости от воздействующей силы и степени компрес-

сии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются раз-
нообразные переломы вплоть до полного его разрушения. Часть
разрушенных костных балок и костного мозга подвергается трав-
матическому некрозу, выраженность которого зависит не толь-

ко от степени повреждения позвонка, но и от локализации: чем
центральнее повреждение тела, тем больше некротических из-

менений. При краевых переломах костные балки и костный мозг
почти не подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная ре-

генерация этих повреждений обычно заканчивается относитель-
но рано (3—4 мес). Восстановительные- процессы в центре тела

позвонка при дефектах вследствие травматического некроза
занимают значительно больше времени. Окончательная пере-

стройка задерживается также при оскольчатых «взрывных» пе-

реломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвон-
кового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при лечении.

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное).

 Учитывают механизм травмы. Боль, скованность, деформа-

ция (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лор-

доза), припухлость, гематома в соответствующем отделе;

напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), особен-
но выраженное при травмах шейного отдела; увеличение межо-
стистого промежутка при сгибательных переломах; усиление
болей при осторожном надавливании на остистый отросток в

зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят невроло-

гическое и рентгенологическое исследование. О выраженности
компрессии тел позвонков судят преимущественно по снимкам
позвоночного столба в боковой проекции.

При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на

рентгенограмме уменьшена не более чем на треть, II степени

(средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) высо-

та тела позвонка снижена более чем наполовину. «Взрывному
перелому» свойственны снижение высоты тела позвонка и его

фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замы-
кательных пластинок, уменьшение высоты межпозвонкового

пространства.

Л е ч е н и е . При повреждении тела позвонка важное значе-

ние имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит
в предотвращении дополнительной травмы при переноске,

транспортировке, перекладывании и исследовании. Движения,

особенно сгибание, могут привести к еще большему поврежде-

нию позвоночника и спинного мозга.

Пострадавших следует транспортировать на носилках со

щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные

движения позвоночного столба. При поступлении пострадавше-

го в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную раз-

грузку позвоночника, предупредить дальнейшую компрессию

поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для

регенерации. Выполняют анестезию места перелома (см.

 Блока-

да вертебральная по Шнеку).

 Больного укладывают на наклонную

жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреж-

дения применяют те или иные способы вытяжения: петлей Глис-

сона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры, скуловые

дуги (см.

 Вытяжение постоянное)

 при повреждениях на уровне

шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Тп

4

); специаль-

ными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные

впадины — при переломах дистальнее верхней трети грудного от-

дела позвоночного столба.

Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Она мо-

жет выполняться постепенным увеличением высоты валиков,

подкладываемых под область клиновидной деформации, или с

помощью специальных механических приспособлений (щит-рек-

линатор А. В. Каплана, механическая реклинационная установ-

ка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению

физиологического лордоза, натяжению передней продольной

связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвон-

ков; ее осуществляют до подтвержденного рентгенологическим

исследованием устранения деформации, однако в ряде случаев

реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.

Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрес-

сионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют

функциональное лечение, которое наиболее показано при нео-

сложненных компрессионных переломах тел позвонков грудно-

го и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании
естественного мышечного корсета путем специальных ранних

систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.

Занятия делят на 4 периода.

I период (2—10 сут после травмы) — общегигиенические

упражнения, главным образом дыхательные, и движения в не-

большом объеме верхних и нижних конечностей. Число упраж-

нений не превышает 10.

II период (10—20 сут после травмы) включает упражнения

для укрепления мышц спины,-и живота, а также более усилент

ные движения для конечностей. В конце этого периода больно-

му разрешается активное поворачивание на живот. Число дви-

жений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению

с I периодом. Сроки перехода от одного периода к другому сле-

дует строго индивидуализировать. Ослабленного больного мож-

но задерживать на первых двух периодах до месяца.

III период (20—60 сут после травмы) является основным и

ставит своей задачей создание мышечной опоры путем укреп-

ления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукосни-
тельное выполнение всего комплекса упражнений и исходных

положений, от которых зависит сокращение мышц. Укрепление
мышц достигается медленным выполнением упражнений, мно-

гократным повторением одного и того же движения и статичес-
ким напряжением мышц. В отдельных случаях сокращение
мышц спины усиливается работой с гантелями. К концу пери-

ода число упражнений доводится до

 30

 и более за один сеанс,

причем каждое движение повторяется 10—15 раз. Кроме заня-
тий с методистом, больной должен самостоятельно заниматься

еще 2—3 раза в день.

IV период (60—80 сут после травмы) подготавливает больно-

го к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя.

Необходимо выработать у больного правильную осанку при ходь-
бе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной

стоит сначала 10—20 мин, постепенно увеличивая это время до

нескольких часов. Через 2—2

 VI

 мес больного выписывают под

амбулаторное наблюдение.

Через 60—80 дней в зависимости от тяжести повреждения

(компрессии позвонка) больной может передвигаться без кор-

сета и костылей. Благодаря полученному навыку и тренировке
определенных групп мышц он удерживает позвоночник в поло-

жении максимального разгибания и этим обеспечивает разгруз-
ку поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не

ранее чем через 2

 1

/2—3

 мес при легкой компрессии позвонка и

через 3—4 мес — при компрессии средней тяжести. Нетру-

доспособность у лиц легкого физического труда продолжается до

6 мес. К тяжелому физическому труду больной может вернуться

не ранее чем через год после травмы. Если лечение функцио-
нальным методом неосуществимо (у лиц с психическими нару-

шениями, отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции
накладывают корсет в реклинированном положении. Обязатель-

но назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При стабильных переломах со значительной клиновидной

деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижне-

грудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной ре-

позиции: максимальному форсированному разгибанию позвоноч-
ного столба. Это вызывает растяжение передней продольной

связки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка,
возвращает ему нормальные цилиндрические очертания. Метод
не применяют у больных преклонного возраста, а также при

сопутствующих повреждениях и заболеваниях. Он противопока-
зан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных
отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала,

травматических спондилолистезах.

Репозицию выполняют под наркозом или местной анестези-

ей (см.

 Блокада вертебральная по Шнеку),

 обычно через 8—10

дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разно-

высоких столах (метод Уотсона—Джонса—Бел ера), подтягивания
больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод Девиса) или на
гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами (рис. 88).
Верхняя часть гамака подтягивается на блоке, чем достигается

гиперэкстензия позвоночника. Длительность одномоментной ре-
позиции — 10—15 мин под общей и 40—45 мин под местной
анестезией.

После одномоментной репозиции либо проводят лечение

функциональным методом, сохраняя достигнутую гиперэкстен-
зию применением специальных валиков, либо накладывают
гипсовый корсет (рис. 89) в положении переразгибания. Корсет

должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и

поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на

крылья подвздошных костей. Спина больного остается свобод-

ной от гипса. Сразу после высыхания корсета назначают ЛФК,

которой больной должен регулярно заниматься во время и пос-
ле иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотера-
пию. Через 6—8 дней больному разрешают стоять. Продолжи-

тельность иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом не
менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физичес-
кой нагрузки, 4—8 мес, при легком физическом труде — 8—

12 мес, тяжелом физическом труде — не менее 12 мес. Вместо

гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из по-

лимерных материалов — полиэтилена или поливика. Прогретый
до 60°С лист поливика моделируют непосредственно на больном,

который фиксирован в вертикальном положении на аппарате
Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирова-
ния корсета позвоночник переразгибают.

Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов

не сопровождаются значительной компрессией. Попытки рас-
правления сломанного позвонка на этом уровне неэффективны,
поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вы-

тяжением.

Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат

вытяжением за кости черепа, скуловые дуги или петлей Глис-