ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37121
Скачиваний: 1831
640
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 13-10.
Исправление деформации бедра одномоментно (а — укорачивающая остеотомия) и в
аппарате Илизарова (б — удлиняющая остеотомия).
сложный комплекс статико-динамических, конкордантных (содружественных)
полезных и дискордантных (обременительных для организма) нарушений и при
способлений.
Искривление бедра и голени свыше 10° нужно корригировать хирургическим
путём. Возможны два варианта исправления деформаций.
• Первый вариант — иссечение костного клина на вершине искривления и
накостная или внутрикостная фиксация металлической конструкцией.
• Второй вариант — остеотомия со стороны, противоположной вершине дефор
мации, и устранение искривления в аппарате внешней фиксации с помощью
выращивания регенерата (рис. 13-10).
Любое, самое малое укорочение конечности нарушает статико-динамическую
функцию опорно-двигательного аппарата. При неравенстве длины конечностей
одноимённые суставы оказываются на разных уровнях, возникают перекос таза,
искривление позвоночника и соответствующее этому перераспределение нагрузки
на локомоторный аппарат, что ведёт к тем же изменениям, что и при искривлении
конечности.
Укорочение конечности до 4 см корригируют обувью, подкладывая в неё стель
ки, увеличивая высоту каблука и т.д. Более значительные укорочения устраняют
хирургическим путём.
В аппарате внешней фиксации (Г. А. Илизарова, В.К. Калнберза) производят остео
томию кости, подлежащей удлинению. После стихания болевого синдрома (через
1-3 дня) начинают растяжение отломков (дистракцию) из расчёта 1 мм/сут. Таким
образом, идёт регенерация, кость стремится срастись, а мягкую костную мозоль
ежесуточно растягивают на 1 мм. По достижении запланированной длины кости
дистракцию прекращают, закрепляют аппарат, в дальнейшем он выполняет роль
иммобилизующего устройства до окончания консолидации (рис. 13-11).
Контрактуры
Контрактуры возникают у всех без исключения больных с повреждениями
конечностей. Как правило, они бывают смешанного генеза, но по превалирующей
причине их можно разделить на три наиболее часто встречающиеся группы: иммо-
билизационные, артрогенные, миофасциотенодез.
В основе первых лежит длительная обездвиженность конечности, в результа
те которой мышцы, сухожилия, связки теряют эластичность, сморщиваются и
укорачиваются. Облитерируются завороты синовиальных оболочек, появляются
фиброзные сращения внутри сустава.
При продолжительности иммобилизации 3-4 мес изменения в скользящем аппа
рате сустава бывают не столь выраженными, их довольно успешно устраняют кон
сервативным лечением: ЛФК, механотерапией, физиотерапией, бальнеолечением.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 641
Рис. 13-11. Этапы удлинения костей.
Более тяжёлыми, а иногда и неустранимыми бывают артрогенные контрактуры.
Причины их развития кроются в рубцово-дегенеративных изменениях в мягких
тканях сустава (коже, подкожной клетчатке, фиброзной капсуле, синовиальной
оболочке, связках и т.д.) и повреждениях костей, образующих сустав с гемартро
зом и последующим грубым спаечным процессом. Исходом таких травм может
быть не только контрактура, но и фиброзный или даже костный анкилоз.
Лечение артрогенных контрактур обязательно начинают с консервативного,
стараясь добиться максимального объёма движения и укрепить сухожильно-
мышечный аппарат сустава. В дальнейшем хирургическим путём устраняют пре
пятствия, мешающие функционированию сочленения. Например, при пателлодезе
(приращении надколенника) в ранние сроки бывает достаточно рассечь фиброз
ные спайки, чтобы восстановить функции коленного сустава. В более тяжёлых слу
чаях прибегают к реконструктивным операциям, атропластике, а при анкилозах —
к эндопротезированию.
Третья разновидность контрактур — миофасциотенодез. Он возникает после
перелома костей и заключается в сращении скользящего аппарата с костной мозо
лью и выключении сустава. Иногда рубцовые сращения возникают после воспали
тельных заболеваний в мышцах и сухожилиях. Наиболее часто миофасциотенодез
возникает после переломов бедра с исходом в тяжёлую разгибательную контракту
ру коленного сустава. Консервативное лечение успеха, как правило, не имеет.
642 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1983) предложили новую методику опера
тивного лечения миофасциотенодеза. Она выгодно отличается от других аналогов
своим щадящим отношением к четырёхглавой мышце бедра.
Немалую группу последствий политравмы представляют своевременно не
распознанные разрывы сухожилий мышц и связочного аппарата верхних и ниж
них конечностей. Наиболее показателен в этом отношении коленный сустав, где
возможны повреждения сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, связки надко
ленника, боковых и крестообразных связок коленного сустава изолированно или
в сочетании с мениском и другими тканями.
Сухожильно-мышечная пластика — одно из научных направлений клиники
травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государствен
ного медицинского университета. Сотрудниками клиники под руководством ака
демиков РАМН Г.П. Котетельникова и А.Ф. Краснова разработано большое коли
чество пластических операций на опорно-двигательной системе, небольшая часть
из них представлена преимущественно в разделе «Повреждения мягких тканей».
Все описанные хирургические вмешательства широко применяют для лечения
больных в последние два периода политравмы.
Нарушение конгруэнтности
Частое последствие травмы бедра и коленного сустава — нарушение конгруэн-
ности в пателлофеморальном сочленении. Причиной этого может быть перелом
мыщелков бедренной кости, самого надколенника, разрыв его связки или сухожи
лия четырёхглавой мышцы бедра, миофасциотенодез. Эти повреждения неизбеж
но вызовут смещение надколенника кверху или книзу.
В норме задняя поверхность надколенника имеет килевидную форму, причём
ребро киля как бы проваливается в межмыщелковую ямку, а боковые поверхности
контактируют с соответствующими фасетками мыщелков бедра.
При смещении надколенника возникают несоответствие контактирующих пло
щадей, перераспределение давления между ними, т.е. нарушение всего нормаль
ного биомеханического равновесия. Появляется болевой синдром, приводящий
к гипертонусу мышц, что усугубляет имеющийся дисбаланс механики движений.
Возникает «порочный круг».
Неконгруэнтность поверхностей, избыточное давление на некоторых участках
создаёт условия для развития структуральных изменений в виде деформирующе
го артроза пателлофеморального сочленения, а затем и всего коленного сустава.
Многочисленные попытки восстановить конгруэнтность и уменьшить давление
между надколенником и бедром хирургическими способами дают весьма скром
ные результаты.
В.Ф. Мирошниченко (1988) пришёл к выводу, что не нужно пытаться переме
щать надколенник на прежнее место, а необходимо приспособить его к функци
онированию в новых условиях. Предложен способ реформации надколенника,
когда улучшается конгруэнтность между надколенником и бедром и одновременно
уменьшается давление между ними. Кроме того, вмешательство позволяет рано
(с 3-го дня) начать функциональное лечение. Операция заключается в следующем.
Малым разрезом Пайра вскрывают коленный сустав. Надколенник фиксируют
костодержателем. По середине его боковой поверхности делают разрез длиной
2-3 см, отслаивают мягкие ткани распатором. В обнажённой кости просверливают
три-четыре отверстия. Губчатую кость надколенника ближе к задней поверхности
разрушают развёртками и удаляют ложкой Фолькмана до хрящевой пластинки.
Пальцами или костодержателем вдавливают хрящевую пластинку с гребнем над
коленника в оставшуюся губчатую кость. Высота коленной чашечки уменьшает
ся примерно на треть и более. Мягкие ткани надколенника сшивают, закрывая
насверлённые отверстия (рис. 13-12). Рану послойно ушивают, накладывают асеп-
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 643
Рис. 13-12. Реформация надколенника, этапы операции.
тическую повязку и заднюю гипсовую лонгету на 3-5 дней. С 3-го дня назначают
УВЧ и активные сокращения четырёхглавой мышцы («игра надколенником»).
После устранения иммобилизации хороший эффект оказывают физиотерапия и
ЛФК с постепенным наращиванием объёма движений и времени, отведённого для
занятия лечебной гимнастикой.
Посттравматическим асептическим некрозам подвержены кости с особым кро
вообращением, которое может в результате перелома полностью прекратиться
в одном из фрагментов. Наиболее часто страдают головка и шейка бедренной
кости (рис. 13-13, см. 0), ладьевидная кость запястья, иногда мыщелки бедра.
Опороспособность конечности при разрушении головки и шейки бедра можно
восстановить двумя путями.
• Первый путь — создать артродез тазобедренного сустава, резецировав впа
дину и внедрив в неё проксимальный отдел предварительно «освежённого»
бедра. Конечность отводят на 30° и умеренно ротируют внутрь. Накладывают
большую тазобедренную гипсовую повязку на 6 мес. После устранения иммо
билизации обязательна ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу
ещё в течение 6 мес.
• Второй путь — эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 13-14).
Эндопротезирование
В травматологии эндопротезирование в экстренном порядке применяют доволь
но редко. Используют в основном эндопротезирование тазобедренного сустава,
значительно реже — коленного.
Показания к эндопротезированию
Показания к проведению такого вмешательства следующие.
• Застарелые переломы шейки бедра или мыщелков бедра и большеберцовой
кости, нарушающие конгруэнтность суставов.
• Несвежие переломы шейки бедра (более 8-10 сут) у пожилых больных.
• Свежие переломы при невозможности восстановления конгруэнтности сустава
(оскольчатые переломы, наличие остеопороза и обтурации питающих сосудов).
• Асептический некроз костей, образующих сустав.
Техника операции установки тазобедренного эндопротеза
Современные эндопротезы тазобедренного сустава состоят чаще всего из чашки,
ножки и головки для цементного протезирования; чашки, вкладыша, ножки, голов
ки — для бесцементого. В зависимости от производителя компоненты имеют свои
конструктивные особенности, однако принципиально все современные протезы
схожи, техника операции достаточно похожа. Фирма-производитель комплектует
все протезы инструментарием для их установки.
644 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 13-14. Рентгенограммы эндопротезированных тазобедренного и коленных суставов.
Первый и довольно важный этап протезирования — подготовка пациента,
включающая медикаментозное обеспечение дооперационного, операционного и
послеоперационного ведения пациента. Пациента необходимо обследовать с иссле
дованием кровотока сосудов конечностей, провести профилактику тромбоэмболии
(назначение непрямых антикоагулянтов, эластического бинтования конечностей
в послеоперационный период), сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.
Затем, при отсутствии противопоказаний, проводят предоперационное пла
нирование вмешательства. По рентгенограммам сустава (необходимы снимки,
выполненные с расстояния 1 м, с захватом параллельного сустава; для коленного
сустава — с определением оси конечности) проводят подбор компонентов протеза
по шаблонам. Для каждого протеза такие шаблоны разработаны и соответствуют
различным размерам протеза.
Операцию проводят при соответствующем оснащении операционной. Необ
ходимы комплекты общих и специальных инструментов для конкретного протеза
с соответствующими шаблонами. Для полноценного протезирования хирург дол
жен располагать всем набором типоразмеров протеза.
Положение пациента на столе — лёжа на боку или спине. Доступ — передний
или задний, относительно большого вертела, дугообразный разрез с отсечени
ем или инсерцией мышц от вертела. Вмешательство на мягкотканном аппарате
должно быть щадящим, нужно помнить о сосудах, особенно проходящих по ниж
немедиальной поверхности шейки бедра. Для каждого протеза существует своя
техника, однако доступ к суставу одинаков.
После обнажения вертела и основания шейки в дальнейшем возможны два пути.
• Максимально возможное иссечение капсулы и вывих головки в рану с после
дующей её резекцией по шаблону, чаще по межвертельной линии.
• Резекция шейки с последующим удалением капсулы и извлечением головки.
После ампутации головки иссекают остатки капсулы, круглой связки и форми
руют дно вертлужной впадины с учётом условий: оно должно совпадать с истин
ным дном, хрящ должен быть полностью удалён, но без разрушения подлежащей