ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37126
Скачиваний: 1831
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 635
ности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конеч
ности, вызывает тяжёлый шок, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой
интоксикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому
размозжённую конечность необходимо удалить как можно раньше. Для этого про
изводят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое артериальное давление
поднимают до 100-90 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах
выполняют усечение размозжённой конечности.
Таким образом, оказание помощи больным с политравмой требует понимания
её патогенеза и наличия определённых практических навыков, сочетающих одно
временное проведение интенсивной терапии и дальнейшей углублённой диагнос
тики. Необходимо уметь выявить доминирующий очаг повреждения и принять
меры к его устранению. В части случаев это можно сделать только хирургическим
путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего.
Хирургические вмешательства при тяжёлых стадиях травматической болезни
должны представлять собой строго ограниченный комплекс жизненно необходи
мых мероприятий с минимальной затратой времени:
• операции при внутреннем кровотечении и разрыве полых органов;
• операции при размозжении конечности — её усечение и первичная хирурги
ческая обработка;
• операции при обширных повреждениях тканей — первичная хирургическая
обработка с закрытием дефектов.
Показания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся
в состоянии шока с доминирующей травмой, следующие.
• Голова:
• наружное кровотечение;
• сдавление головного мозга.
• Грудь:
• подозрение на ранение сердца;
• продолжающееся внутриплевральное кровотечение;
• напряжённый пневмоторакс.
• Живот:
• внутрибрюшное кровотечение;
• подозрение на повреждение внутреннего органа.
4. Почки:
• интенсивное продолжающееся кровотечение.
5. Конечности:
• отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных
стволов.
Проводимую до операции противошоковую терапию нельзя прекращать ни во
время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение
больного из состояния шока.
Независимо от избранного метода обезболивания хирургическое вмешатель
ство на конечностях проводят только после прокаиновой блокады (места перело
ма или футлярной).
Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представля
ющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, необходимо отложить.
Завершение неотложных вмешательств и выведение больного из состояния
шока с полной стабилизацией витальных функций может стать критерием для раз
решения начать вмешательства по восстановлению анатомических взаимоотноше
ний закрытым или открытым способом. Однако любая манипуляция — дополни
тельная травма, способная вновь ввергнуть больного в тяжёлое состояние.
Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжёлое
состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая леталь-
636 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде: «НЕ
ВРЕДИ!».
С развитием анестезиологии и реаниматологии, созданием различных аппа
ратов и лекарственных средств, позволяющих в той или иной степени управлять
рядом функций человеческого организма, расширились диапазон и объём хирур
гических вмешательств при тяжёлых множественных и сочетанных повреждениях
опорно-двигательной системы.
Травматологи стали смелее применять различные виды остеосинтеза, в том
числе и внутрикостный. Стали говорить о том, что остеосинтез служит противо
шоковым мероприятием, поскольку исключает подвижность отломков. И с этим
нельзя не согласиться. Кроме того, первичный остеосинтез имеет другие положи
тельные стороны:
• простота вмешательства;
• более точное анатомическое восстановление тканей;
• нет нужды в повторных отсроченных операциях, а значит, нет повторной
психической и операционной травмы, повторного наркоза, сократились сроки
лечения и многое другое.
Казалось бы, прекрасный способ, но во многих случаях его нельзя использо
вать из-за тяжести состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний,
опасности гнойной и анаэробной инфекции, сложности диагностики. Негативные
стороны остеосинтеза: больной не обследован и не подготовлен к операции и
наркозу, индивидуально не подобраны фиксаторы, а само внедрение стержней в
костно-мозговой канал травматично.
Кроме того, изучение отдалённых результатов показывает, что летальность при
оперативных способах лечения значительно выше, чем при применении консер
вативных. Особенно высока она там, где хирургические вмешательства проводили
без учёта состояния больного и достаточной лекарственной терапии.
Французский хирург Merl d'Aubigne (1972) писал, что большая опасность для
больных возникает в том случае, когда хирург, овладев техникой введения в кости
гвоздей, штифтов, винтов, пластинок и прочего, думает, что он научился лечить
перелом. Эта опасность возрастает в несколько раз при лечении множественных
переломов.
Иногда начинающих хирургов окрыляют удачные исходы хирургического лече
ния больных с переломами верхних конечностей, оперированных в первые часы
после травмы. Не следует забывать, что повреждения верхних конечностей проте
кают более благоприятно, чем аналогичные травмы нижних конечностей.
Таким образом, выбор способа лечения и объёма вмешательства не всегда
прост — необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае. И это
не декларация, поскольку возникает масса вопросов, на которые должен быть
представлен незамедлительный ответ.
• Какой способ лечения избрать: консервативный или оперативный?
• Если консервативный, то что применить: гипсовую повязку, скелетное вытя
жение или их какое-то сочетание?
• Если решено оперировать больного, то когда: сразу или через какой-то проме
жуток времени?
• Какой способ вмешательства избрать: внеочаговый или очаговый?
• Какие фиксаторы использовать: накостные, внутрикостные или сочетанные?
В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придержи
ваются щадящей тактики. После стабилизации максимального артериального дав
ления на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелет
ное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фиксацию конечности
гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые
ручные репозиции сложных переломов, сопоставление отломков которых требует
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
6 3 7
Рис. 13-9.
Щадящие способы остеосинтеза: а — шурупами; б — пластинкой; в — параллельными
спицами; г — перекрёстными спицами; д — перекрёстным проволочным швом.
применения значительных усилий и дополнительно травмирует пациента. В это же
время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых
переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы
фиксации: спицами, проведёнными параллельно и перекрёстно, болтами, пласти
нами, перекрёстным проволочным швом и т.д. (рис. 13-9).
Интрамедуллярный остеосинтез стержнями, особенно вводимыми ретроградно,
применять не следует во избежание разноса инфекции из раны по костно-мозго-
вому каналу.
Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации кост
ных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: Г.А. Илизарова,
В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури, а также стержневые аппараты наружной фикса
ции Ламботта, Гоффманна-Видаля и др.
Остальные расширенные вмешательства по восстановлению анатомических
взаимоотношений элементов опорно-двигательного аппарата необходимо отло
жить на 3-14 дней. За это время стабилизируется состояние больного, купируется
«местный», «тканевый шок», пациента можно детально обследовать и индивиду
ально подобрать вид обезболивания и способ хирургического вмешательства.
В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина и соавт. (1976),
которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде лечили консервативно
(гипсовую повязку применили у 73% больных, скелетное вытяжение — у 23,4%),
отсроченный же остеосинтез выполнили в 23,8% случаев этому же контингенту
пострадавших.
А.В. Каплан и соавт. (1979) используют для лечения больных в остром перио
де политравмы гипсовую повязку, скелетное вытяжение и их сочетание, причём
при множественных повреждениях консервативно лечили 53% больных, а при
более тяжёлых сочетанных повреждениях — 71%. Оперативно методом погруж
ного остеосинтеза при множественных повреждениях лечили 15% больных (не
имевших шока), 28% пострадавших наложены аппараты внешней фиксации. При
сочетанных травмах оперированы 3%, отсроченный остеосинтез выполнен 26%
больных.
Аналогичные данные приводит В.Ф. Пожариский (1989): 86% пациентов
с политравмой он лечил консервативно (гипсовая повязка — 30%, скелетное
вытяжение — 56%). Операциям в остром периоде подвергнуты 14% больных
с относительно лёгкими травмами. Отсроченный же остеосинтез произведён 29%
больных, причём погружной остеосинтез — 25% этих пациентов, а внеочаговый
аппаратами внешней фиксации — 45% больных.
В настоящее время, благодаря успехам анестезиологии-реаниматологии и
появлению малоинвазивных вмешательств и имплантатов, показания к опера
тивному лечению переломов значительно расширились. Особенно это касается
638 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
внутрисуставных или околосуставных переломов даже с небольшим смещением
отломков, переломов надколенника и локтевого отростка с диастазом отломков
и т.д. Относительным, но иногда главным показанием к оперативному лечению
становится желание пациента. Зная, что после внутрикостного блокируемого
остеосинтеза не нужна внешняя иммобилизация, больные в категоричной форме
отказываются от других методов лечения. Да и врач заинтересован в ранней акти
визации больного, что даёт положительный эффект в лечении и исключает массу
осложнений.
Критерий, по которому определяют возможности оперативного лечения, —
общее состояние пострадавшего. После перевода больного из реанимационного
отделения палатный врач должен определиться с дальнейшей тактикой — с воз
можностью и сроками оперативного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИТРАВМЫ В ПЕРИОД МЕСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
Период местных проявлений длится от окончания острого периода (2-3-я неде
ля) до восстановления трудоспособности пострадавшего с ориентацией на средний
срок консолидации и восстановления профессиональной трудоспособности.
В первые дни периода возможна высокая хирургическая активность, старают
ся устранить неудачи и дефекты консервативного лечения: отсутствие контакта
между отломками, значительное их смещение по длине, углообразные искрив
ления конечностей. В последующем лечение преимущественно консервативное.
Потребность в операциях возникает, как правило, при осложнениях инфекцион
ного или другого характера.
Консервативное лечение должно быть комплексным, направленным на свое
временное сращение повреждённых костей скелета и восстановление утраченных
функций конечности или другой части тела.
Цели проводимой терапии заключаются в следующем.
• Повысить психоэмоциональную и физическую активность пострадавшего.
• Улучшить или нормализовать микроциркуляцию в зоне травмы.
• Предупредить общую мышечную атрофию иммобилизованных частей тела.
• Предупредить развитие контрактур.
Для реализации поставленных целей и задач в комплексное лечение должны
входить рациональное питание, соответствующий каждому этапу лечения режим,
психотерапия и медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, оксигенобаро-,
физио- и иглотерапия и т.д.
После устранения иммобилизации возрастает интенсивность лечебной физ
культуры, добавляют механотерапию, расширяют физиотерапию, включая лазер-
терапию, магнитотерапию, бальнеотерапию (бассейн, ванны) и другие средства
воздействия на локомоторный аппарат. Логическим завершением функциональ
ной реабилитации может стать санаторно-курортное лечение.
При благоприятном течении политравмы и своевременном правильном лече
нии исходом становится полное выздоровление пострадавшего. Удлинение сроков
консолидации и восстановления трудоспособности на треть при множественных и
сочетанных травмах следует считать закономерностью.
При тяжёлых политравмах, когда больные находятся по 3-4 нед в бессозна
тельном состоянии, когда присоединяются грозные инфекционные осложнения
(перитонит, мочевая инфильтрация, нагноение ран, сепсис), основная борьба
направлена на спасение жизни больного, поэтому не всегда возможно выполнить
необходимые мероприятия для восстановления целостности костей и суставов.
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В ПЕРИОД ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПОЛИТРАВМЫ
Все неудачи и осложнения в лечении относят на III период — последствий и
осложнений политравмы. Кроме того, в эту группу следует отнести повреждения,
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6 3 9
калечащие больного: отрывы конечностей, многооскольчатые переломы костей,
образующих сочленяющиеся поверхности сустава, дефекты костей, утерянных
в момент травмы, повреждение спинного мозга и крупных нервных стволов и т.д.
Довольно распространённый дефект лечения II периода политравмы — пороч
ное положение конечности, делающее её функционально непригодной даже при
консолидации костей.
Самую большую группу больных, нуждающихся в лечении последствий мно
жественных и сочетанных повреждений, составляют пациенты с осложнениями
травм неинфекционного характера. Это замедленная консолидация, несросшиеся
переломы, ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и
анкилозы, асептические некрозы эпиметафизов длинных трубчатых и тел мелких
губчатых костей.
В III периоде зачастую выявляют не распознанные ранее разрывы мышц сухо
жилий и связок.
Таким образом, контингент больных, перешедших в III период лечения поли
травмы, неоднороден, но все они нуждаются уже не только в медицинской, но и
в социальной реабилитации. И если у одних утрата трудоспособности и инвалид
ность — временное явление, то другим необходимо установить постоянную инва
лидность I, II или III группы и предпринять меры к обучению пострадавшего новой
профессии и его трудоустройству.
Лечение замедленной консолидации, несросшихся переломов и ложных суста
вов описано нами в главе «Нарушения заживления переломов», поэтому мы не
будем повторяться, а остановимся на некоторых реконструктивных вмешатель
ствах, применяемых при неинфекционных осложнениях.
Неправильно сросшиеся переломы
Неправильно сращённые переломы или ложные суставы в порочном положении
конечности как последствия политравмы встречают довольно часто, они бывают
результатом тяжёлого состояния пострадавшего на протяжении длительного вре
мени или же плодом неоправданной тактики II периода.
Консолидация наступает при значительном смещении отломков по длине, под
углом, при избыточной ротации одного из отломков и намного реже при диа
стазе костных фрагментов по ширине. Функциональная значимость порочного
положения отломков неравноценна в отношении верхних и нижних конечностей.
Так, ротационные и углообразные смещения длинных трубчатых костей верхней
конечности в пределах 10-15° или укорочение её на 4-5 см создают минимальные
нарушения функций или полностью компенсируются, оставляя лишь космети
ческий дефект. Совсем иную картину представляют аналогичные деформации
нижних конечностей. После интрамедуллярного остеосинтеза бедра круглым
металлическим стержнем многие врачи не применяют внешней иммобилизации.
В результате физиологической ротации конечности во время расслабления мышц
(сон, отдых) происходит поворот её кнаружи на штифте вместе с дистальным
отломком. Центральный отломок сохраняет правильное положение, поскольку
головка бедра фиксирована в вертлужной впадине. Сращение отломков в таком
положении (ротация около 90°) вынудит больного передвигаться, разгибая ногу
внутренним краем стопы кпереди. Нарушается биомеханика коленного, голено
стопного суставов и суставов стопы, что можно исправить только оперативным
путём — выполнить остеотомию, установить конечность в правильном положении
и добиться консолидации.
Искривление длинной трубчатой кости нижней конечности ведёт к смещению
оси центра тяжести нагрузки на суставы, увеличивая её на одни отделы и разгружая
другие. Такая неравномерность нагрузки создаёт условия для быстрого развития
деформирующего артроза, болевого синдрома и перестройки кости. Развивается