ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37125
Скачиваний: 1831
630 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Чаще ушиб сердца бывает следствием удара в грудную клетку над областью серд
ца или в левую половину грудной клетки, реже — при ударе в правую половину.
В результате происходит кровоизлияние в миокард, под эпикард или эндокард.
Возможны разрывы мышечных волокон. Следствием может стать развитие трав
матического инфаркта миокарда.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пострадавший предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, возникшую сразу
или через некоторое время после травмы. Возможны жалобы на общую слабость,
сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку.
Для ушиба сердца характерно течение по периодам:
• острый — 2-3 сут;
• репаративный — до 12-14-х суток;
• посттравматический кардиосклероз — с 14-х суток.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на травму грудной клетки с соответствующим механиз
мом действия.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре нередко обнаруживают внешние признаки закрытой травмы груд
ной клетки. При объективном обследовании выявляют артериальную гипотензию,
тахикардию, нарушения сердечного ритма. Существенных изменений границ серд
ца, как правило, нет. Аускультативно отмечают глухость тонов сердца, реже — шум
трения перикарда.
Лабораторные и инструментальные исследования
На ЭКГ обнаруживают подъём интервала
ST
выше изолинии, отсутствие зубца
R.
Также диагноз подтверждают с помощью УЗИ, УЗДГ, рентгенографии.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Всем больным с закрытой травмой сердца показана госпитализация.
Консервативное лечение
Лечение такое же, как при инфаркте миокарда. Назначают препараты, купиру
ющие болевой синдром; антиаритмические средства; средства, нормализующие
гемодинамику, восстанавливающие сократительную способность миокарда и улуч
шающие обменные процессы.
Другие повреждения органов грудной клетки
УШИБ ЛЁГКОГО
КодпоМКБ-10
S27.3. Другие травмы лёгкого.
Клиническая картина и диагностика
В анамнезе — указание на травму грудной клетки.
Пациенты жалуются на боль, одышку, кашель, кровохарканье. Аускультативно
выявляют влажные хрипы, ослабленное дыхание.
Лечение
Показана консервативная терапия, приблизительный срок лечения — 10 дней.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 631
РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ
КодпоМКБ-10
S27.8. Травмы других уточнённых органов грудной полости.
Клиническая картина и диагностика
В анамнезе — указание на травму грудной клетки.
Патогномоничный признак такой травмы — кишечные шумы в плевральной
полости. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование,
торакоскопию.
Лечение
Лечение оперативное — восстановление целостности диафрагмы.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ
КодпоМКБ-10
S27.3. Другие травмы лёгкого.
Клиническая картина и диагностика
В анамнезе — указание на ранение грудной клетки.
С точки зрения тяжести повреждения в лёгких выделяют три зоны:
• опасная зона (сосуды, бронхи);
• угрожаемая зона (центральная часть лёгкого — сегментарные сосуды и брон
хи);
• безопасная зона (плащ лёгкого — периферия с мелкими сосудами и бронхами).
Клиническая картина зависит от того, в какой зоне произошло повреждение, и
от обширности травмы.
Лечение
Показаны ПХО, герметизация грудной клетки, дренаж, антибактериальная
терапия.
Торакотомия, торакоскопия и трахеостомия
Показания к экстренной торакотомии разработаны в 1910 г. И.И. Грековым:
• ранение в проекции сердца (второе межреберье сверху, среднеключичная
линия справа, передняя подмышечная линия слева);
• продолжающееся кровотечение (положительная проба Рувилуа-Грегуара,
или 200 мл/ч крови по дренажу);
• напряжённый пневмоторакс (отрыв главного бронха и т.д.);
• свернувшийся гемоторакс.
За истекший век кардинально изменились возможности анестезиологии, реа
ниматологии, функциональной диагностики (УЗИ, УЗДГ, КТ), эндоскопических
исследований, что позволило пересмотреть тактику и лечение больных со слож
ными повреждениями грудной клетки и её органов.
Впервые торакоскопию выполнил в 1944 г. Ф.А. Шебанов при ранении грудной
клетки. Бурное развитие этого малоинвазивного способа диагностики и лечения
произошло у нас в стране в 1990 г. Считают, что до 70% всех торакальных опе
раций (а экстренных — до 93,2%) можно выполнить торакоскопически (ранение
диафрагмы — в 98% случаев, эвакуацию гемоторакса — в 90%, остановку внут-
риплеврального кровотечения — в 82% случаев). В 62% случаев удаётся избежать
напрасных торакотомии и лапаротомий, при этом осложнения от манипуляции не
превышают 2% [Жесткое К.Г., 2005].
ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ
В настоящее время показаниями к торакоскопии считают следующие состояния:
632 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
• средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс;
• ранение в зоне сердца, в торакоабдоминальной зоне (четвёртое межреберье
спереди, пятое сбоку и шестое сзади);
• напряжённый пневмоторакс;
• ранение диафрагмы;
• повреждение средостения (метод выбора);
• продолжающееся кровотечение по дренажу более 200 мл/ч или положитель
ная проба Рувилуа-Грегуара;
• неразрешающийся пневмоторакс (сохранение сброса воздуха через 12 ч
активной аспирации);
• свернувшийся и инфицированный гемоторакс.
ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИИ
Сначала осматривают перикард, затем средостение и корень лёгкого, затем —
диафрагму и грудную стенку. Если выявляют ранение сердца или крупных сосу
дов и есть опасность не справиться торакоскопически, необходимо
немедленно
перейти к торакотомии.
Торакоскопия не показана при неустойчивом артериальном давлении.
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ТОРАКОТОМИИ
Достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов, большой
и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонада сердца, гемомедиастинум
с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов, достоверные клини-
ко-рентгенологические признаки разрыва трахеи, крупных бронхов.
Обезболивание
Обеспечивать обезболивание с помощью блокады сложно, так как много точек
вкола, большой расход анестезирующего препарата, на манипуляцию уходит
много времени, а анестезирующий эффект продолжается лишь в течение часа.
В связи с этим предложены другие способы обезболивания.
• Под мышцы в месте перелома ставят тонкий многодырчатый дренаж. Введение
анестетика осуществляют порциями или постоянно [Лихтенштейн А.О.,
Алтунин В.Ф., 1984J, однако эффект бывает слабым. Авторы предлагают вво
дить закись азота под кожу — эффект тот же.
• Длительная перидуральная анестезия (у больных на ИВЛ). К недостаткам
метода следует отнести трудность ухода.
• Загрудинная блокада по В.И. Казанскому. Иглу длиной 4-5 см, изогнутую под
углом 150°, вводят за грудину сверху до ощущения пульсации аорты. После
этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора прокаина. Метод хорош при травмах
переднего отдела.
• Выполняют внутриплевральную пункцию в седьмом-восьмом межреберье.
Через иглу вводят катетер, через него — 20 мл 0,5% бупивакаина с эпи-
нефрином 15 мг/20 мл через 3-6 ч. Если введение осуществляют постоянно,
скорость должна быть 8-10 мл/ч. Следует помнить, что
нельзя выполнять
двусторонние блокады; кроме того, к противопоказаниям относят бес
сознательное состояние пациента.
• Хороший эффект даёт вагосимпатическая блокада.
ТРАХЕОСТОМИЯ
Показания к наложению трахеостомы следующие.
• Необходимость ИВЛ с предполагаемым сроком не менее 10 дней.
• Тяжёлая травма лёгких и грудной клетки, особенно двусторонняя.
• Сочетанная травма: повреждение грудной клетки в сочетании с черепно-моз
говой травмой.
Осложнения трахеостомии: трахеобронхиты, пневмонии, язвы слизистой оболоч
ки трахеи, рубцовые стриктуры трахеи (потребность в пластических операциях).
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6 3 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ
Повреждение органов брюшной полости
КОД ПО МКБ-10
S36. Травма органов брюшной полости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями
и разрывами полых органов, вызывающими перитонит. Кровотечения наиболее
часто происходят из травмированных печени и селезёнки, но возможны кровоте
чения и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.
Общие признаки внутрибрюшинного кровотечения такие же, как и при внут-
риплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушё
вывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено.
При пальпации отмечают умеренное напряжение мышц, слабоположительный
или сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника
ослаблена, определяют единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие
жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно
смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела
больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадав
шего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании обнару
живают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления
брюшины.
При разрыве полого органа в животе (например, желудок, тонкая или толстая
кишка) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с доволь
но интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, больного мучит жажда.
Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует
в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессозна
тельном состоянии, напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на
пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается.
Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.
В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение почечной тупос
ти. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом
подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живо
та газ просматривается в виде серповидного просветления в правом подреберье
над тенью печени.
Лабораторные и инструментальные исследования
Обязательно УЗИ!
Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюш
ной полости, а лучше — лапароцентез.
Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым
симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают йодом. В место
пункции вводят 0,25% раствор прокаина, создавая «лимонную корочку». Кожу
захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой
прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю
надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедив
шись, что игла проходима и находится в брюшной полости (прокаин идёт свобод-
634 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
но), потягивают поршень на себя. В шприц могут поступать кровь, содержимое
полых органов и т.д.
Более надёжное диагностическое средство — лапароцентез. Выполняют его
в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цапки можно исполь
зовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпелем надсекают кожу, затем
троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают,
в него вставляют резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар
поочерёдно направляют в правое, левое подреберье и подвздошные области, мак
симально вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной
полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого
поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутрен
него кровотечения или повреждение внутреннего органа брюшной полости.
Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапа-
ротомия — крайнее диагностическое средство и первое лечебное мероприятие при
катастрофе брюшной полости.
Повреждения почек
КОД
ПО МКБ-10
S37.0. Травма почки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Закрытые повреждения почек занимают 6-е место среди травм живота и состав
ляют 4,5% [Романенко А.Е., 1985].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
Изолированные разрывы почек характеризуются клинической картиной внут
реннего кровотечения (бледность кожных покровов, тахикардия, низкое и неус
тойчивое артериальное давление, снижение количества эритроцитов и содер
жания гемоглобина) и типичной триадой: боль в поясничной области, там же
припухлость, гематурия.
Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тяжёлого
состояния не проясняет клинической картины, но наличие осаднения, гематомы,
припухлость в поясничной области должны насторожить врача уже при беглом
осмотре.
Лабораторные и инструментальные исследования
Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область
почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения
наличия и функций ОБЕИХ (!) почек. Производят внутривенную урографию.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв
почки — источник интенсивного кровотечения (геморрагия из других органов
исключена), то восстановление её функций — первостепенная задача, а резекция
или удаление разрушенного органа становятся операцией выбора.
Повреждения костей
Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождаются шоком
и значительной кровопотерей. Множественные переломы всегда представляют
угрозу для жизни пострадавшего, лишь своевременная полноценная интенсивная
терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конеч-