ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37122
Скачиваний: 1831
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 645
кости, протез не должен проникать в полость таза, впадина должна по возможнос
ти соответствовать её физиологическому положению.
Затем в сформированную вертлужную впадину помещают вертлужный компо
нент или чашку сустава. Расположение чашки должно быть максимально прибли
жено к физиологическому: угол кпереди 10°, в сагиттальной плоскости — 30-45°,
в зависимости от типа протеза и заболевания. Бесцементную чашку фиксируют
предусмотренным конструкцией протеза способом, цементную кладут на цемент.
При бесцементном варианте в чашку помещают вкладыш соответствующего размера.
Для установки бедренного компонента в бедре с помощью долота, развёрток
и рашпилей вскрывают костномозговой канал и формируют ложе для ножки.
В зависимости от конструкции протеза (цементный или бесцементный) устанавли
вают ограничительную «пробку» в костномозговой канал, затем помещают ножку
эндопротеза, с цементом или без цемента. К ножке фиксируют головку. Бедренный
компонент с головкой вправляют в чашку.
Операцию выполняют поэтапно, с использованием по назначению инструментария
и конструкций, обязательным контролем сформированных подвздошного и бедрен
ного лож шаблонами, а также первичного вправления с шаблоном головки и с контро
лем установки протеза. Устанавливают дренаж, ушивают операционную рану.
Послеоперационное ведение зависит от состояния пациента. При установке
цементного протеза вставать и ходить разрешают на 2-й день после операции.
При бесцементном протезе пациенты встают на 2-й день, однако нагрузку на
конечность разрешают через 1,5-3 мес в зависимости от состояния пациента и
конструкции протеза.
Относительные показания к протезированию
Показания к цементному протезированию:
• возраст 65 лет и старше;
• нарушение структуры кости (остеопороз, поликистоз);
• сопутствующая патология, исключающая длительный реабилитационный
период;
• ревизионное протезирование.
В остальных случаях предпочтение отдают бесцементному протезированию,
как более физиологичному.
Протезирование коленного сустава
При протезировании коленного сустава в настоящее время используют цемент
ный трёхкомпонентный (бедренный, большеберцовый компоненты и вкладыш)
эндопротез, хотя существуют бецементные однополюсные, одномыщелковые и
многокомпонентные протезы.
Показания и подготовка пациента к операции аналогичны операции на тазобед
ренном суставе.
В операционной положение пациента — лёжа на спине с возможностью фикса
ции оперируемой конечности в положении разгибания и максимального сгибания
в коленном суставе.
Разрез линейный или дугообразный, парапателлярный в зависимости от опери
руемого сустава и удобства для хирурга.
При операции на коленном суставе, в зависимости от конструкции протеза и
состояния сустава, возможно начало вмешательства или с бедра, или с голени.
Однако чаще вмешательство начинают с иссечения суставных поверхностей и под
гонки кости для бедренного компонента. Затем операцию выполняют на мыщел
ках большеберцовой кости.
При операции на коленном суставе особенно важны следующие действия:
• правильная установка оси конечности и размещение направителей;
• правильное последовательное использование шаблонов для иссечения удаля
емой части мышелков;
646 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
52 • определение и сохранение связочного аппарата;
• необходимое и достаточное иссечение структур сустава — капсулы, менисков,
жировой и соединительной ткани;
• последовательное использование шаблонов бедренного, большеберцового
компонентов и вкладыша.
Только после того, как хирург убедился в правильности подбора компонентов и
восстановления функций сустава на шаблонах, возможно установка компонентов
протеза с фиксацией на цементе. Выполняют послойное ушивание с дренировани
ем сустава на сутки. Вставать разрешают на 2-й день, нагрузка, в зависимости от
состояния пациента и конструкции сустава, возможна с 4-6-го дня (после цемент
ного протезирования) или через 3 мес (после бесцементного протезирования).
В послеоперационном периоде пациенту показано наблюдение в первый год
каждые 3 мес с дозированием объёма движений в суставе. В последующие годы —
ежегодно.
При асептических некрозах ладьевидной кости запястья удаляют её остатки, а
дефект замещают консервированной гомокостью или же эндопротезом из синте
тических материалов (например, силикон, полиуретан и т.д.). Обязательно тща
тельное послойное закрытие эндопротеза тканями во избежание вывиха его во
время функционирования кисти.
Таким образом, III период политравмы не заключается в констатации её
последствий. Это активный лечебный период, включающий как разнообразные
виды консервативного лечения, так и серию реконструктивных паллиативных или
радикальных вмешательств.
Задача врача в этом периоде — добиться максимального возвращения постра
давшего в привычные для него бытовые и социальные рамки.
Глава 14
Трудовая экспертиза,
клинико-экспертная
комиссия, медико-социальная
нетрудоспособности
Трудоспособность — состояние человека, способного выполнять
общественно полезный труд. Травмы опорно-двигательной систе
мы неизбежно сопровождаются расстройством здоровья и потерей
трудоспособности на различные сроки, поэтому важная составная
часть комплексного лечения пострадавшего — его освобождение от
работы. При ортопедической патологии трудоспособность зависит
от характера заболевания, степени выраженности болезненного
процесса. Она может быть временно снижена в период обострения
заболевания или, напротив, повышается после проведённого вос
становительного лечения.
Важнейшая составная часть лечебного процесса — экспертиза
временной нетрудоспособности — особый вид медицинской экс
пертизы Её главная цель — оценка состояния здоровья пациента,
качества и эффективности проводимого обследования и лече
ния, возможности осуществлять профессиональную деятельность,
а также определение степени и сроков временной утраты трудоспо
собности.
Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляют леча
щие врачи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), неза
висимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и
формы собственности при наличии лицензии на этот вид медицин
ской деятельности.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и
подтверждающие временное освобождение от работы, — листок
нетрудоспособности и (в отдельных случаях) справки установлен
ной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах
на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода
за больным членом семьи или в случае протезирования в условиях
протезно-ортопедического стационара. Студентам высших учебных
заведений, учащимся техникумов, профессионально-технических
6 4 8 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ комиссия...
училищ, школ выдают справку об освобождении от учёбы в связи с болезнью
(форма 095у). Такая справка оплате не подлежит.
Листок временной нетрудоспособности или, как принято его называть в обихо
де, больничный лист — многофункциональный документ, служащий основанием
для освобождения от работы и начисления пособия по временной нетрудоспособ
ности.
При первичном обращении по поводу заболеваний и травм опорно-двигатель
ной системы врач самостоятельно одномоментно может выдать листок нетрудос
пособности на срок до 10 календарных дней, в дальнейшем имеет право продлить
его на срок до 30 календарных дней. При этом врач учитывает ориентировочные
сроки временной нетрудоспособности (табл. 14-1) при различных травмах и забо
леваниях опорно-двигательной системы.
В случае, если срок временной утраты трудоспособности превышает 30 дней,
решение вопроса дальнейшего лечения и продления больничного листа осу
ществляет клинико-экспертная комиссия (КЭК). Такую комиссию создают на
функциональной основе приказом главного врача поликлиники или стационара.
Возглавляет её заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.
Основная функция КЭК — коллегиальное обсуждение и принятие решения по
всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения,
тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности, профессиональ
ной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также разрешение кон
фликтных ситуаций и претензий пациентов, возникающих в процессе оказания
медицинской помощи.
В состав комиссии входят ведущие специалисты ЛПУ, на договорной основе
могут привлекаться специалисты медицинских, научно-исследовательских инс
титутов и других учреждений и организаций. Решение комиссии принимается
простым большинством голосов, заключение вносится в первичные медицинские
документы, а также в книгу записей заключений КЭК. Копии заключений, заве
ренные печатью лечебно-профилактического учреждения, выдаются по требова
нию пациента в установленном порядке.
Таблица 14-1. Ориентировочные средние сроки временной нетрудоспособности при травмах,
отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин (класс XIX по МКБ-10)
ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ...
6 4 9
Продолжение табл. 14-1