ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37123
Скачиваний: 1831
1 4 4 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
от гиалинового хряща, покрывающего большеберцовую кость. В отличие от сус
тавного хряща, при скольжении зонда по поверхности мениска он волнообразно
деформируется.
ДИАГНОСТИКА
Диагностику повреждения менисков проводят на основании следующих симп
томов.
• Симптом Байкова. При надавливании пальцем в области суставной щели
при согнутой до угла 90° голени в коленном суставе появляется значительная
болезненность, при продолжении давления и разгибании голени боль усили
вается вследствие того, что при разгибании мениск упирается во вдавленную
пальцем неподвижную ткань. При сгибании мениск смещается кзади, давле
ние уменьшается, боль проходит.
• Симптом Чаклина. При повреждении внутреннего мениска снижается тонус
и происходит гипотрофия медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра.
При напряжении мышц бедра на фоне гипотрофии медиальной головки
четырёхглавой мышцы бедра можно наблюдать отчётливое напряжение
т. sartorius.
• Симптом Apley. Боль в коленном суставе при ротации голени и флексии в сус
таве до 90°.
• Симптом Ланда, или симптом «ладони». Пациент не может полностью выпря
мить больную ногу в коленном суставе. Вследствие этого между коленным
суставом и плоскостью кушетки образуется «просвет», которого нет со здоро
вой стороны.
• Симптом Перельмана, или симптом «лестницы». Боль в коленном суставе и
неуверенность при спуске по лестнице.
• Симптом Steimann. Появление резкой болезненности с внутренней стороны
коленного сустава при наружной ротации голени, при сгибании голени боль
смещается кзади.
• Симптом Bragarda. Боль при внутренней ротации голени и иррадиация её
кзади при продолжающемся сгибании.
• Симптом McMurray. При значительном сгибании в коленном суставе, ротации
голени (кнутри или кнаружи) и постепенном её разгибании возникает боль в
соответствующем отделе коленного сустава.
• Симптом «зацепки», или симптом Краснова. Чувство страха и неуверенности
при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета.
• Симптом Турнера. Гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности
коленного сустава.
• Симптом Белера. При повреждении менисков ходьба назад усиливает боли в
суставе.
• Симптом Дедушкина-Вовченко. Разгибание голени с одновременным давле
нием пальцами в область проекции латерального или медиального мыщелка
спереди вызывает боль на стороне повреждения.
• Симптом Мерке. Служит для дифференциальной диагностики повреждения
медиального и латерального менисков. Больной, стоя, слегка сгибает ноги
в коленных суставах и поворачивает туловище попеременно то в одну, то в
другую сторону. Появление боли в коленном суставе при повороте кнутри
(по отношению к больной ноге) свидетельствует о повреждении медиального
мениска, если же боль появляется при повороте кнаружи — о повреждении
латерального.
• Симптом Гайдукова. Наличие жидкости в коленном суставе. Более чёткая
передача поперечных толчков в области верхнего заворота при максимальном
сгибании голени (по сравнению с неповреждённым суставом).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 145
• Симптом Пайра. Надавливание на коленный сустава в положении больного с
перекрещенными ногами вызывает резкую боль.
• Симптом Раубера. При застарелом повреждении мениска возникает экзостоз
у верхнего края большеберновой кости.
• Симптом Хаджистамова. При максимальном сгибании голени в коленном
суставе и сдавлении заворотов имеющаяся в полости жидкость перемещается
в передний отдел сустава и образует по бокам от связки надколенника неболь
шие выпячивания.
ЛЕЧЕНИЕ
По мнению W. Hackenbruch, за последние 15 лет артроскопическая менискэк-
томия стала «золотым стандартом» лечения повреждений менисков. Артроскопия
позволяет обнаружить, точно определить и классифицировать тип повреждения
мениска. Низкая инвазивность артроскопического вмешательства привела к тому,
что срок пребывания больного в стационаре значительно сократился по сравне
нию с открытой операцией. Ранее практиковавшаяся открытая менискэктомия
позволяла осуществлять только удаление части мениска. Нынешняя эндоскопи
ческая процедура позволяет выполнять парциальную менискэктомию, т.е. резеци
ровать только повреждённую часть мениска с помощью специальных инструмен
тов с сохранением важного в функциональном отношении края мениска, который
нужен для нормальной биомеханики сустава и поддержания его стабильности, что
предотвращает развитие артроза.
У молодых пациентов в остром периоде травмы артроскопия позволила осу
ществлять сшивание менисков (рис. 4-37, см. цв. вклейку). Для выполнения шва
мениска наиболее важный фактор — локализация его повреждения. Разрывы
периферических отделов мениска, находящихся в кровоснабжаемой зоне, зажи
вают лучше, чем разрывы центральных отделов, где расположена аваскулярная
зона.
Артроскопия позволила пересмотреть сроки начала и продолжительности реа
билитации в послеоперационном периоде. После артроскопии возможны ранняя
нагрузка на конечность, ранняя разработка движений в суставе, а также раннее
возвращение к профессиональной деятельности.
Повреждения передней крестообразной связки.
Диагностика и лечение
В ЦИТО на протяжении нескольких десятилетий проводят работу по изучению
результатов артроскопического лечения повреждений капсульно-связочного аппа
рата коленного сустава.
Несмотря на многообразие артроскопических методов лечения передней пост
травматической нестабильности коленного сустава, до сих пор сохраняется значи
тельный процент неудовлетворительных результатов, наиболее важными причи
нами которых становятся осложнения в результате ошибок на этапах диагностики,
оперативного лечения и реабилитации пациентов с передней посттравматической
нестабильностью.
В литературе довольно широко освещены возможные осложнения после арт
роскопического лечения передней посттравматической нестабильности. Однако
мало внимания уделено анализу их причин и методам их коррекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Проблема лечения пациентов с патологией коленного сустава до настоящего
времени остаётся важной и одной из самых сложных в травматологии. Коленный
сустав — наиболее часто травмируемый сустав, на его долю приходится до 50%
повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности.
146 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
По данным различных авторов, разрывы крестообразных связок коленного
сустава встречают с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульно-
связочного аппарата коленного сустава.
ДИАГНОСТИКА
Всем пациентам перед выполнением первичной операции проводят клинико-
рентгенологическое обследование. Выполняют сбор анамнеза, осмотр, пальпацию,
клиническое тестирование повреждений структур коленного сустава, рентгеногра
фию, общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и мочи. По пока
заниям выполняют следующие инструментальные исследования: тестирование на
аппарате КТ-1000, КТ, МРТ, УЗИ. Диагностическая артроскопия непосредственно
предшествует оперативному лечению.
Обследование пациента начинают с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Важно
определить механизм повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сус
тава и собрать информацию о перенесённых операциях на коленном суставе. Далее
проводят осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава, определяют ампли
туду пассивных и активных движений, также широко используют таблицы анкет
ного тестирования Lysholm для спортсменов и 100-балльную шкалу, разработан
ную в ЦИТО для пациентов с меньшими физическими притязаниями.
Оценку функций нижних конечностей проводят по следующим параметрам:
жалобы на неустойчивость в суставе, возможность активного устранения пассивно
заданного патологического смещения голени, опороспособность, хромота, выпол
нение специальных двигательных заданий, максимальная сила околосуставных
мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра, тонус мышц, жало
бы на боли в суставе, наличие синовита, соответствие двигательных возможностей
уровню функциональных притязаний.
Каждый признак оценивают по 5-балльной шкале: 5 баллов — отсутствие
патологических изменений, компенсация функций; 4-3 балла — умеренно выра
женные изменения, субкомпенсация; 2-0 балла — выраженные изменения, деком
пенсация.
Оценка результатов лечения включает три степени: хорошую (более 77 баллов),
удовлетворительную (67-76 баллов) и неудовлетворительную (менее 66 баллов).
Один из критериев субъективной оценки результатов лечения — оценка самим
пациентом своего функционального состояния. Условие хорошего результата — вос
становление функциональной работоспособности. Без этого результаты лечения
считают удовлетворительными или неудовлетворительными.
При клиническом обследовании оценивают объём движений и выполняют
тесты на стабильность. Всегда важно исключить симптом переднего «выдвижного
ящика».
Пациенты жалуются на боль и/или чувство нестабильности в суставе. Боль
может быть вызвана самой нестабильностью или связанными с ней поврежде
ниями хряща или менисков. Некоторые пациенты не могут вспомнить предшест
вующее повреждение, внезапно через месяцы или годы обращают внимание на
коленный сустав. Пациенты редко описывают коленный сустав как нестабильный.
Они обычно описывают неуверенность, разболтанность, невозможность контро
лировать движения в повреждённом суставе.
Характерна крепитация под надколенником ввиду нарушения биомеханики в
пателлофеморальном сочленении.
Нередко доминирующими становятся вторичные симптомы: хронический выпот
в суставе, дегенеративные изменения в суставе или киста Бейкера.
Также важным считают состояние активно-динамических стабилизирующих
структур как до операции, так и после. Это связано с достижением достаточно
надёжного стабилизирующего эффекта за счёт околосуставных мышц.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 147
Большое значение придают показателю силы мышц.
Для диагностики передней нестабильности и оценки отдалённых результа
тов её лечения используют наиболее информативные тесты: симптом переднего
«выдвижного ящика» в нейтральной позиции голени, абдукционный тест, аддук
ционный тест, Lachman-тест (рис. 4-38).
Рис. 4-38.
Lachman-тест, положительный справа (+).
Важным показателем функционального состояния служит способность актив
но устранять пассивно заданное патологическое смещение голени относительно
бедра.
Из специальных двигательных заданий мы применяем ходьбу, бег, прыжки,
подъём по лестнице, приседания и т.д.
В обязательном порядке учитывают выносливость околосуставных мышц при
продолжительной работе.
Комплекс пассивного тестирования включает симптом переднего «выдвижного
ящика» в трёх позициях голени, абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 20°
флексии в суставе, тест рекурвации и тест латеральной смены точки опоры, тест
Lachman-Trillat, измерение патологической ротации голени.
Комплекс активного тестирования включает активный тест переднего «выдвиж
ного ящика» в трёх позициях голени, активный абдукционный и аддукционный
тесты при 0 и 20° флексии в суставе, активный Lachman-тест.
Для определения повреждения или неполноценности передней крестообразной
связки используют симптом переднего «выдвижного ящика» — пассивное смеще
ние голени (передняя трансляция), также при различной сгибательной установке
голени. Рекомендуют ориентироваться на одну из наиболее принятых, по данным
литературы, градаций этого симптом: I степень (+) — 6-10 мм, II степень (++) -
11-15 мм, III степень (+++) — более 15 мм.
Кроме того, симптом переднего «выдвижного ящика» следует оценивать при
различной ротационной установке голени — 30°, наружной или внутренней рота
ции.
Симптом Lachman признан наиболее патогномоничным тестом для выявления
повреждения передней крестообразной связки или её трансплантата. Считают, что
он даёт наибольшую информацию о состоянии ПКС при острой травме КС, так
как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное противодействие
переднезадней трансляции (смещению) голени, а также при хронической неста
бильности КС.
Lachman-тест выполняют в положении лёжа на спине. Оценку теста Lachman
производят по величине переднего смещения большеберцовой кости относитель
но бедра. Некоторые авторы используют следующие градации: I степень (+) — 5
мм (3-6 мм), II степень (++) - 8 мм (5-9 мм), III степень (+++) — 13 мм (9-16
мм), IV степень (++++) — 18 мм (до 20 мм). Стремясь унифицировать систему
оценки, мы используем аналогичную ранее описанной для симптома переднего
«выдвижного ящика» трёхстепенную градацию.
Симптом смены точки ротации, или симптом переднего динамического подвы
виха голени (pivot shift-test), тоже относят к симптомам, патогномоничным для
1 4 8 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
повреждения ПКС, в меньшей степени он характерен для сочетания с разрывом
внутренних боковых связочных структур.
Тестирование проводят в положении лёжа на спине, мышцы ног должны быть
расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другая
располагается в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании
КС до 140-150° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцо
вой кости, устраняемого при дальнейшем сгибании.
Pivot shift test no Macintosh выполняют в аналогичном положении пациента.
Одной рукой производят внутреннюю ротацию голени, а другой — вальгусную деви
ацию. При положительном тесте латеральная часть суставной поверхности больше-
берцовой кости (наружное плато) смещается кпереди, при медленном сгибании КС
до 30-40° происходит её обратное смещение. Хотя и считают, что pivot shift test пато-
гномоничен для неполноценности ПКС, он может быть отрицательным при повреж
дении илиотибиального тракта (ИТТ), полном продольном разрыве медиального
или латерального мениска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»),
выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии
бугорков межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.
Активный Lachmann-тест можно использовать как при клиническом осмотре,
так и при рентгенологическом обследовании. При повреждении ПКС переднее
смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в
положении лёжа на спине при полностью выпрямленных ногах. Одну руку под-
кладывают под бедро исследуемой конечности, согнув её в коленном суставе под
углом 20°, и кистью захватывают КС другой ноги так, чтобы бедро исследуемой
конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на
переднюю поверхность голеностопного сустава пациента, его пятку прижимают
к столу. Затем просят пациента напрячь четырёхглавую мышцу бедра и внима
тельно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При
ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает
на повреждение ПКС. Для определения состояния медиальных и латеральных
стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и
наружной ротации голени.
Рентгенография
Рентгенографию проводят по общепринятой методике в двух стандартных про
екциях, так же выполняют функциональные рентгенограммы (рис. 4-39).
При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибиофеморальный
угол, выпуклость латерально
го тибиального плато, вогну
тость медиального, дорсальное
расположение малоберцовой
кости по отношению к больше
берцовой.
Рентгенограммы позволя
ют оценить в целом состояние
коленного сустава, выявить
дегенеративные изменения,
определить состояние костей,
тип и положение металличес
ких конструкций, расположе
ние туннелей и их расширение
после проведённого оператив-
Рис. 4-39. Рентгенограмма коленного сустава после one-
н о г о
лечения.
ративного лечения.