ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37060
Скачиваний: 1831
30 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ
своих детей лучевой нагрузке. Существуют современные методы обследования,
полностью исключающие использование рентгеновского излучения, в то же время
они позволяют проводить функциональные пробы. В нашей стране в основном
распространены методы, использующие цифровую фотографию и сканирование.
Аппаратно-программный комплекс «Плантовизор»
Прибор выпускается Международной ортопедической компанией ООО «Интур-
спорт» в г. Ярославле (рис. 1-26, см. ©).
Главное отличие — цифровая фотосъёмка плантарной поверхности стоп
с последующей обработкой в компьютерной программе «Кастинг Созвездие».
В программе применена технология «MouseMark» с корреляционными коэффи
циентами для получения графико-математических показателей стопы: длины,
ширины стоп, формы и коэффициента распластанности переднего отдела, коэф
фициента продольного уплощения, угла шопарова сустава, угла отклонения
I пальца, высоты продольного свода (до таранной, ладьевидной костей, до ниж
ней поверхности мягких тканей), индекса таранной и ладьевидной костей, таран-
но-опорного угла, угла позиционной установки заднего отдела стопы и голени и
т.д. (рис. 1-27, см. ©).
Для врачебно-призывных комиссий военкоматов показатели интерпретиру
ются в соответствии с рентгенологическими нормативами. Кроме того, возможна
диагностика вальгусной и варусной деформации стопы и других показателей
(рис. 1-28, @).
Аппаратно-программный комплекс «МБН-Подоскан»
Комплекс выпускается фирмой «МБН» в г. Москве. В основе его работы лежит
не фотосъёмка, а сканирование поверхности стоп (рис. 1-29, см. ®). Собственно
регистрирующая и аналитическая часть программного пакета позволяет в автома
тическом режиме методом последовательных шагов формировать отчёт по иссле
дованию. При необходимости врач может в ручном режиме откорректировать
процесс распознавания изображения и установку реперных точек для последую
щего расчёта основных параметров и индексов.
Комплекс предназначен для проведения плантографического исследования
с целью диагностики патологии стоп, врождённых и приобретённых деформаций,
плоскостопия, вальгусного отклонения I пальца и другой патологии, а также для
профилактических исследований. Возможно вычисление показателей по Штритеру
и Годунову, а также трёхмерная визуализация поверхности стоп (рис. 1-30,
см. @).
АРТРОСКОПИЯ
Артроскопия суставов на сегодняшний день — самый точный и информатив
ный метод ранней и дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний
большинства суставов, что позволяет ей оставаться эталоном для сравнения с дру
гими методами исследования. Этот метод даёт возможность адекватно определить
дальнейший комплекс лечебных мероприятий при той или иной патологии суста
вов, направленный на нормализацию или компенсацию его функций.
Метод артроскопии открывает новые возможности в решении многих проблем,
связанных с заболеваниями суставов. Она обладает наибольшей диагностической
ценностью по сравнению с лучевыми методами исследования и позволяет одновре
менно с диагностикой с помощью артроскопического инструментария выполнить
необходимое хирургическое вмешательство наименее инвазивно, воздействуя на
параартикулярные и внутрисуставные структуры (по сравнению с артротомией),
что сокращает сроки лечения пациентов.
Становление этого метода у нас в стране связано с деятельностью сотрудников
ЦИТО (З.С. Миронова, СП. Миронов, О.А. Ушакова, А.К. Орлецкий). Внедрение
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 31
его в практику ортопедотравматологических учреждений страны началось после
проведённого на базе ЦИТО Международного семинара по артроскопии совместно
с немецкой фирмой К. Storz и группой зарубежных артроскопистов в 1989 г.
В настоящее время широко используют артроскопическую диагностику повреж
дений и заболеваний тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого, кистевого
и голеностопного суставов.
Показания
к проведению диагностической артроскопии следующие:
• неясная клинико-рентгенологическая картина при повреждениях;
• воспалительные или дегенеративные процессы;
• неблагоприятные исходы предшествовавших операций;
• необходимость в точной информации о внутрисуставной патологии для опре
деления лечебной тактики и выбора метода операции;
• необходимость определения показаний к выполнению хирургической артро
скопии.
Относительными
противопоказаниями
к применению метода считают такие:
• воспалительные заболевания кожных покровов;
• острый гнойный процесс;
• тугоподвижность сустава (фиброзный анкилоз).
По мнению большинства авторов, эффективность диагностической артроско
пии, применяемой в сочетании с другими методами исследования, достигает 100%.
Информация, полученная при диагностической артроскопии, часто вносит поправ
ки в клинико-рентгенологический диагноз, позволяет отказаться от операции или
изменить её характер, выбрать более рациональный операционный доступ или
положительно решить вопрос о целесообразности артроскопической операции.
v
Глава 2
Повреждения мягких тканей
опорно-двигательной системы
Повреждения мягких тканей встречают весьма часто: они состав
ляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие
этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют
закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, сдав
ления, растяжения и разрывы, ко вторым — раны.
В зависимости от преимущественного поражения той или иной
ткани различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок,
надкостницы, хряща.
Многие нозологические формы повреждений мягких тканей
находятся в компетенции поликлинического или семейного врача.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Ушиб
(contusio)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под ушибом понимают повреждение мягких тканей вследствие
кратковременного действия травмирующего агента, не сопровожда
ющееся образованием ран.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Ушибы возникают в основном от прямого насилия. Тяжесть их
зависит от вида, массы и скорости действия ранящего агента, зоны
повреждения, упругости тканей, степени их кровоснабжения, воз
раста больного и других факторов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Патологоанатомическая картина характеризуется частичным
разрушением подкожной жировой клетчатки, мелких кровеносных
и лимфатических сосудов, кровоизлиянием в мягкие ткани, вплоть
до образования гематом.
Пострадавший предъявляет жалобы на боль в месте травмы;
интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гема
тома и отёк, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления
нервных окончаний и растяжения тканей.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе есть указание на травму.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 33
Осмотр и физикальное обследование
В месте повреждения локализована припухлость за счёт кровоизлияния и вос
палительного отёка. Размеры припухлости значительнее там, где больше рыхлой
подкожной клетчатки. Примером могут служить отёки лица, тыла кисти, области
некоторых суставов. В этих же местах более выражены и кровоизлияния. Их выяв
ляют на 2-3-й день в виде синих пятен (синяков), по мере распада и всасывания
элементов крови, изменяющих окраску на сине-багровую, зелёную, жёлтую.
Пальпация припухлости болезненна. В местах, где ткани более плотные, оку
таны апоневротическими футлярами (например, предплечье), сдавление нервных
окончаний кровоизлиянием и отёком вызывает особенно сильные боли.
Нарушение функций бывает наиболее очевидным при повреждении конечностей.
При ударах, нанесённых по касательной, в некоторых случаях происходит
отслойка кожи от подлежащих тканей (иногда на большом протяжении), что видо
изменяет картину ушиба. Под кожей образуется полость, заполненная экссудатом,
смешанным с кровью и лимфой. Клинически определяют обширную флюктуиру
ющую припухлость.
Другая особая форма — ушиб сустава, при котором кровоизлияние происходит
не только в периартикулярные ткани, но и в полость сустава, — гемартроз. Сустав
увеличен в объёме, контуры его сглажены, зыбление указывает на наличие свобод
ной жидкости в полости сустава. Если это коленный сустав, выявляют баллотиро
вание (пружинящее колебание) надколенника. Его обнаруживают таким образом:
если охватить ладонями коленный сустав, одновременно толчками нажимая на
него большими пальцами, — надколенник как бы взвешен в жидкости и отстоит
от бедренной кости.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Лечение ушибов заключается в создании покоя повреждённой части тела,
назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и
отёка, рассасывающей и восстановительной терапии в последующем.
Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или при
кладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 ч пузыри убирают на 30 мин во
избежание холодового пареза сосудов. Накладывают давящую повязку, которую
в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. Со 2-х
или 3-х суток назначают УВЧ, позднее (по мере уменьшения болевого синдрома)
применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы, растирания), элек
тро- или фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигиста-
минными и рассасывающими средствами (прокаин, антибиотики, дифенгидрамин,
гепарин натрий), ЛФК без форсированных и насильственных движений. При
выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают
метамизол натрия.
Хирургическое лечение
Обширные гематомы и полости при отслойке кожи пунктируют толстой иглой,
удаляют содержимое, вводят антибиотики в растворе прокаина, накладывают
давящие повязки.
Гемартроз также устраняют пункцией сустава, после неё обязательно наложение
гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития контрактур, используют ран
нее функциональное лечение.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Сроки лечения и восстановления трудоспособности определяют индивидуаль
но. Наиболее часто они колеблются от 3 дней до 4 нед.
34 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Растяжения
(distorsio)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Растяжение — повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей
в виде тяги и не нарушающей анатомической непрерывности эластических образо
ваний (связок, сухожилий, мышц).
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Причиной растяжения бывает движение или тяга, несколько превышающие
физиологические возможности эластичности тканей. Наиболее часто растяжения
происходят в области суставов — лучезапястного, коленного, голеностопного.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Патологоанатомическая картина близка к ушибу, дополнена разволокнением и
разрывом отдельных волокон травмированных тканей. Пострадавшего беспокоят
боль в месте повреждения и ограничение функций.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Характерный механизм травмы в анамнезе.
Осмотр и физикальное обследование
При обследовании обнаруживают припухлость, отёк, возможно небольшое
локальное кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявля
ют болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы.
Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные
движения.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограммах костной патологии не определяют.
Дифференциальная диагностика
Рентгенодиагностика обязательна для исключения отрывного перелома.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение растяжений мягких тканей ничем не отличается от лечения ушибов.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Сроки лечения и восстановления трудоспособности в основном составляют от
1 до 4 нед.
Разрыв
(ruptura)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Разрыв — нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой,
превышающей их эластические возможности.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Причина и механизм травмы аналогичны таковым при растяжении: тяга, пре
вышающая физиологические возможности эластичности тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пострадавший жалуется на боль в месте травмы, ограничение функций, стара
ется беречь повреждённое место.