Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

234 ПЕРЕЛОМЫ 

раторные процессы. Известен также ряд веществ гормональной природы, активно 
участвующих и регулирующих метаболические и регенераторные процессы в кост­

ной и других тканях. 

Локальную гиперемию в области повреждения кости и, следовательно, интен­

сификацию микроциркуляции можно вызвать с помощью индуктотермии, УВЧ-

терапии, ультразвука, электростимуляции, гравитационной терапии, постоянного 

и переменного магнитных полей, лазерного излучения, 10% спиртового раствора 

йода, растворов солей кальция, молочной кислоты и т.д. 

Из анализа литературы следует, что в настоящее время существует большой 

арсенал способов воздействия или факторов влияния на различные патогенетичес­

кие звенья репаративной костной регенерации: 

• непосредственное воздействие (стимуляция) на предшественники остеоблас­

тов в периосте и эндосте и полипотентные стволовые соединительнотканные 

клетки костного мозга факторами роста и BMP; 

• трансплантация аутоклеток костного дифферона после культивирования и 

помещения на соответствующие носители; 

• имплантация остеоиндуктивных и остеокондуктивных материалов (напри­

мер, деминерализованный костный матрикс, гидроксиапатит, пористая кера­
мика, коралл); 

• имплантация фрагментированной незрелой костной ткани, выступающей в 

роли носителя (источника) факторов роста и BMPs и интенсифицирующей 
ангиогенез и микроциркуляцию в зоне регенерации. 

В настоящее время известно несколько наиболее распространённых способов 

стимуляции репаративной регенерации. 

• Трансплантация детерминированных остеогенных продромальных клеток 

(ДОПК), обладающих собственной потенцией костеобразования, — остео-

бластический остеогенез. 

• Способ пассивной стимуляции ДОПК с помощью аллогенных костных транс­

плантатов, синтетических или полусинтетических заменителей кости — осте-

окондуктивный остеогенез, или остеокондукция. Имплантаты искусственного 
или биологического происхождения в этом случае служат остовом (кондукто­
ром) для прорастания кровеносных сосудов, после чего происходит врастание 
клеток (остеобластов) из костного ложа. 

• Воздействие специфическими субстанциями, к которым принадлежит костный 

морфогенетический белок (BMP — bone morphogenetic protein), а точнее — 
некоторые из семейства морфогенетических белков, индуцирующих феноти-
пическое преобразование полипотентных стволовых соединительнотканных 
клеток, или индуцибельных остеопродромальных клеток, в остеобласты — 

остеоиндуктивный остеогенез, или остеоиндукция. 

• Воздействие на остеогенез факторами, стимулирующими новообразование 

кости (TGFp, IGF-1, IGF-II, PDGF, bFGF, aFGF, BMPs), - стимулированный 

остеогенез. Эти факторы постоянно присутствуют в нативной костной ткани, 
служа медиаторами клеточной пролиферации и дифференцировки, ангио-

генеза и минерализации как при физиологической, так и при репаративной 

регенерации костной ткани. 

В основе остеоиндуктивного и стимулированного остеогенеза лежит активиро­

вание морфогенетическими белками и/или факторами роста коммитированных 

клеток-предшественников остеобластов в периосте и эндосте или полипотентных 

стволовых соединительнотканных клеток в костном мозге. 

Использование указанных способов воздействия на репаративную регенерацию 

необходимо осуществлять комплексно, с их оптимальным подбором и в сочетании 
с традиционными методами лечения костных повреждений (фиксация, репозиция, 
остеосинтез и др.) с целью достижения синергического эффекта. При этом следует 

ПЕРЕЛОМЫ 235 

учитывать особенности повреждённых костей, объём повреждения, возраст пост­
радавшего и др. 

Таким образом, уровень современных теоретических знаний о структурно-функ­

циональной организации кости, её тканевых компонентов и их репаративной реге­
нерации даёт возможность ортопеду-травматологу выбирать оптимальные методы 
лечения костных повреждений. 

Общие принципы лечения переломов 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Прежде чем приступить к глубокой диагностике, лечению и профилактике пов­

реждений, необходимо освоить хотя бы минимальный комплекс манипуляций для 

достижения поставленной цели. В него входят понятия о транспортной и лечебной 

иммобилизации с умением искусно владеть гипсовой техникой, блокадами и пун­

кцией суставов. 

БЛОКАДЫ 

Под блокадой понимают локальное введение различных концентраций и коли­

честв прокаина, иногда в сочетании с другими веществами для получения лечеб­
ного эффекта. 

Прокаиновые блокады снимают боль при повреждении костей и суставов, слу­

жат хорошей профилактикой шока, а при его развитии — лечебными мероприя­
тиями. Блокады используют при лечении не только травм, но и ряда заболеваний, 
поскольку они прерывают поток патологических импульсов, устраняют спазм 
сосудов и гипертонус мышц, улучшают кровообращение и нормализуют нейротро-

фические расстройства в очаге поражения. 

Общие правила техники блокад таковы. 
• Блокады выполняют в операционной или чистой перевязочной с соблюдени­

ем правил асептики и антисептики. 

• Место вкола обрабатывают двукратно 5% настойкой йода, затем смываемой 

спиртом. 

• В месте вкола тонкой иглой внутрикожно вводят раствор прокаина до получения 

«лимонной корочки» и только после наступления анестезии производят пунк­
цию иглой нужного сечения и длины. Иглы для блокад должны быть длинной не 

менее 10-15 см. К сожалению, в наше время, с вводом в обиход шприцев разового 
пользования больницы получают комплекты с короткими (для внутримышеч­
ного и внутривенного введения) иглами. При выполнении блокад этими иглами 

отмечен слабый эффект, а иногда и полное его отсутствие. Использовать старые 
длинные иглы с новыми шприцами невозможно из-за разного размера канюль. 

Приходится выполнять манипуляцию старыми многоразовыми шприцами. 

• Прокаин поступает в клетчаточные пространства свободно и не вытекает 

обратно из иглы после снятия шприца - «сухая игла». Если же из канюли 
струйкой вытекает раствор прокаина, значит его вливают в плотные ткани 

(мышцы), а не в нужное пространство, т.е. процедуру выполняют неверно. 

Нужно изменить положение иглы до состояния «сухой дышащей иглы». 

• При блокаде возможно вхождение иглы в сосуд, полые и паренхиматозные 

органы, поэтому необходимо периодически потягивать поршень на себя и, 

убедившись, что посторонних примесей в шприц не поступает, продолжать 

манипуляцию. 

• После выполнения блокады больной в течение 1,5-2 ч должен находиться в 

постели. 

• Перед выполнением блокады необходимо выяснить чувствительность к про-

каину и другим вводимым средствам. 

236

 ПЕРЕЛОМЫ 

Блокада места перелома 

Пальпаторно определяют область перелома, затем вводят иглу, стараясь про­

никнуть между отломками. Достигнув цели, вводят 10-40 мл 1% или 10-20 мл 2% 

раствора прокаина в зависимости от величины сломанной кости, вида перелома, 

возраста больного. Точность попадания иглы определяют по наличию гематомы — 

при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в 

течение 7-10 мин. 

Футлярная блокада по Вишневскому 

Футлярную блокаду по Вишневскому (рис. 5-40, см.

 9)

 предпринимают при 

переломах костей конечностей, синдроме длительного раздавливания, перед сня­

тием жгута, наложенного в течение 1-2 ч. 

Выполняют в области бедра и плеча. Место вкола выбирают в стороне от про­

екции сосудов и нервов. Длинной иглой (10-20 см) прокалывают мягкие ткани 

до кости. Несколько оттянув иглу от кости, вводят 0,25% раствор прокаина. Для 

футлярной блокады на бедре необходимо 120-200 мл, на плече — 100-150 мл. 

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому (рис. 5-41) 

Больной лежит на спине, голова отклонена в сторону, противоположную сто­

роне блокады. Хирург надавливает концом указательного пальца левой руки по 

заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края 

щитовидного хряща, стараясь сместить органы шеи кнутри. Сначала тонкую иглу 

вводят на указанном уровне и создают «лимонную корочку» за счёт поверхностной 

инъекции лекарства. Затем иглу продвигают вглубь и несколько кверху, в направ­

лении передней поверхности позвоночника до упора в тело позвонка. Впереди 

иглы посылают порции прокаина по 2-3 мл. Поршень периодически потягивают 

назад, чтобы убедиться, что игла не вошла в сосуды шеи, трахею, пищевод. Всего 

для блокады необходимо 30-50 мл 0,25% раствора прокаина. 

Применяют блокаду при травмах грудной клетки для профилактики плевро-

пульмонального шока, при лечении черепно-мозговой травмы с гипотензионным 

синдромом и т.д. 

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову (рис. 5-42) 

Применяют при переломах костей таза, замедленной консолидации и трофичес­

ких расстройствах нижних конечностей. Длинную иглу (12-16 см) вкалывают на 

1-1,5 см кнутри и книзу от верхней передней ости и ставят её под острым углом 

к подвздошной кости. Продвигают в пространство между брюшиной и крылом 

подвздошной кости. На глубине 12-14 см вводят 400 мл 0,25% раствора прокаина, 

при двусторонней блокаде вводят по 250 мл с каждой стороны. При правильно 

Рис. 5-41. Места вкола иглы и распространения раствора прокаина при шейной вагосимпатической 
блокаде по Вишневскому. 

ПЕРЕЛОМЫ 237 

Рис. 5-42. Схема блокады по Школьникову-Селиванову. 

выполненной блокаде больные отмечают исчезновение боли и чувство тепла в 

конечности. 

Пресакральная блокада (рис. 5-43, см. ••) 

Больного укладывают на бок с приведёнными к животу коленями. Иглу вкалы­

вают между копчиком и анальным отверстием и передвигают её параллельно крес­

тцу, постоянно вводя порции прокаина. Чтобы исключить травму прямой кишки, в 

неё вводят палец и под пальпаторным контролем продвигают иглу между прямой 

кишкой и крестцом, придерживаясь ближе к крестцу. 

Выполняют блокады при травмах крестца и копчика, кокцигодинии и других 

заболеваниях. 

Расход прокаина на блокаду — 150 мл 0,25% раствора. 

Блокада бедренного нерва 

Больной лежит на спине. По пульсации находят пересечение бедренных сосудов 

с пупартовой связкой. Отступя от этой точки на 1-2 см кнаружи (рис. 5-44), строго 

перпендикулярно вкалывают иглу на глубину 1-2 см и вводят 50 мл 0,25% рас­

твора прокаина. Сначала происходит анестезия в зоне бедра, а через 10-15 мин — 

в зоне голени. 

Блокада запирательного нерва 

Вкалывают иглу ниже лобкового бугра на 1-2 см и достигают нижнего края 

горизонтальной ветви лобковой кости, по которому иглу продвигают кзади на 3-

4 см до места соединения с телом седалищной кости. Вводят 30-50 мл 025% рас­

твора прокаина (рис. 5-44). 

Блокада седалищного нерва 

Больного укладывают на живот. Проводят горизонтальную линию через вер­

хушку большого вертела и вертикальную линию по наружному краю седалищной 

238 ПЕРЕЛОМЫ 

Рис. 5-44. Схема блокады бедренного и запи- Рис. 5-45. Схема блокады седалищного нерва, 
рательного нервов. 

кости. В месте пересечения вкалывают иглу до кости и вводят 100-150 мл 0,25% 
раствора прокаина (рис. 5-45). 

ПУНКЦИИ СУСТАВОВ 

Проколы суставов в зависимости от поставленных целей могут быть диагнос­

тическими и лечебными. Задачи первых — визуально и лабораторно определить 
характер содержимого полости сустава, вторые же используют для удаления пато­
логического содержимого и санации сустава антибактериальными средствами. 

Пункция — операция, создающая кратковременный контакт полости сустава с 

внешней средой, поэтому к её выполнению предъявляют высокие требования. 

• Пункцию выполняют в условиях, в которых можно произвести любую хирур­

гическую операцию, а инструменты, операционное поле, руки хирурга обра­

батывают, как и перед операцией. 

• Проколу сустава должна предшествовать анестезия его тканей. Тонкой иглой 

вводят прокаин внутрикожно («лимонная корочка») и послойно инфильтри­

руют покровные ткани сустава. 

• Тонкими иглами производить пункцию не нужно, так как они часто забивают­

ся содержимым полости сустава. 

• Пунктируют суставы в определённых точках, избирая наиболее короткий 

доступ, где нет сосудов и нервов. 

• После прокола сустав обязательно иммобилизируют тугой мягкой или гипсо­

вой повязкой. 

Пункции суставов в амбулаторных условиях следует ограничить до минимума, а 

диагностические выполнять только по строгим показаниям. При вывихах и внут­

рисуставных переломах эффективной анестезии достигают введением прокаина 
непосредственно в полость сустава. 

Места пункции суставов показаны на рис. 5-46. 

Пункция плечевого сустава 

Прокол осуществляют введением иглы под акромиальный отросток спереди 

или сзади. Наиболее просто проникнуть в сустав с задненаружной поверхности: 
иглу вводят сзади и снаружи, направляют кпереди и кнутри. 

Пункция локтевого сустава 

Пунктируют спереди и сзади. В первом случае иглу вводят с наружной стороны в 

плечелучевои сустав, а во втором — сзади над локтевым отростком. Для улучшения 

доступа руку сгибают в локтевом суставе до угла 90-100°.