Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ

  2 3 9 

Пункция лучезапястного сустава 

В этот сустав проникают с тыльной поверхности на середине лучевой кости или 

же через анатомическую табакерку. В обоих случаях игла должна проходить между 

сухожилиями, не задевая их. С ладонной поверхности пунктировать нельзя из-за 
опасности повреждения сосудов и нервов. 

Пункция тазобедренного сустава 

В зависимости от показаний пунктируют с наружной или передней стороны. 

В первом варианте длинную иглу вводят над верхушкой большого вертела, ори­
ентируясь на шейку бедренной кости: достигнув её, попадают в сустав. Во втором 
варианте вкол иглы производят на 1,5-2 см книзу и кнаружи от пересечения бед­

ренной артерии с пупартовой связкой, причём в момент пункции артерию оттес­
няют пальцем кнутри. 

Пункция коленного сустава 

Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у 

верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игла 

входит под коленную чашечку. 

Пункция голеностопного сустава 

Пунктируют спереди при подошвенном сгибании стопы. Иглу вводят по средней 

линии между болыпеберцовой и таранной костями. Не следует делать проколы 

под лодыжками из-за опасности инфицирования сухожильных влагалищ и пов­

реждения болыпеберцовой артерии и нерва. 

Рис. 5-46.

 Места пункции суставов: а — плечевого, б — локтевого, в — лучезапястного, г — тазо­

бедренного, д — коленного, е — голеностопного. 

240 ПЕРЕЛОМЫ 

Иммобилизация и основы искусства гипсовой техники 

Под иммобилизацией понимают создание покоя, обездвиженности повреждённо­

го сегмента тела человека. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию. 

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ 

Средства фиксации повреждённого участка тела, используемые при доставке 

больного в лечебное учреждение, именуют транспортной иммобилизацией. Это 

важнейшее звено в оказании первой помощи пострадавшему. Иммобилизация 

исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудис­

тых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синд­

ром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспорт­

ной иммобилизации или её неправильное применение может пагубно сказаться на 

течении и исходе травматической болезни. 

Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации, таковы. 

• Максимальная обездвиженность повреждённого участка тела. При перело­

мах обязательно нужно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места 

повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типичном 

месте и переломы лодыжек. 

• Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей. Во избежание 

пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрыва­

ют мягкими прокладками, устраняют перетяжки. 

• Обездвиженность конечностей производят в функционально выгодном поло­

жении. 

Транспортную иммобилизацию осуществляют мягкоткаными повязками, шина­

ми, гипсовыми лонгетами. 

Мягкотканые повязки (рис. 5-47) 

Мягкотканые повязки можно использовать как самостоятельный способ фикса­

ции или как дополнение к другому. Матерчатые повязки наиболее часто применя­

ют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, 

кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник 

Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повяз­

ки, а также косынки можно использовать для иммобилизации переломов верхней 

и даже нижней конечности — бинтование травмированной ноги к здоровой. Кроме 

того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспортной 

иммобилизации. 

Рис. 5-47. Мягкотканые повязки: косыночная повязка, повязка на голеностопный сустав, повязка 

Дезо. Цифрами пронумерованы туры бинта. 

ПЕРЕЛОМЫ 241 

Шины 

Шины — наиболее приемлемый и часто применяемый способ фиксации при 

транспортировке пострадавших. Различают стандартные и импровизированные 

шины. 

Стандартные шины

 (рис. 5-48, см. Ф) выпускают в промышленных условиях, 

они могут быть изготовлены из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической 

проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и 

других материалов. 

Существуют шины, предназначенные для иммобилизации определённых частей 

тела (рис. 5-49, 5-50, см. «*), например шина Белера для пальца, шина Еланского 

для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причём послед­

ние сочетают фиксацию конечности с вытяжением. 

Импровизированные шины

 изготавливают на месте происшествия из под­

ручного материала. Им может быть картон, дерево, металл и т.д. Для фиксации 

могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты 

и др. 

Если больного транспортируют из поликлиники или травматологического пун­

кта, временную иммобилизацию можно применить в виде гипсовой лонгеты. 

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых 

её пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной 

для полноценной иммобилизации и составлять не менее двух третей по окружнос­

ти и двух суставов (одного — ниже, другого — выше места травмы) по длине. 

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ 

Под лечебной иммобилизацией понимают стойкое длительное обездвиживание 

повреждённого сегмента тела до восстановления его целостности (консолидации 

перелома, заживления ран). Для иммобилизации в лечебных целях наиболее часто 

используют гипсовую повязку, различные шины и аппараты (шины Кузьминского, 

Шулутко, ЦИТО и др.), компрессионно-дистракционные аппараты (Волкова-

Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.). 

Гипсовые повязки 

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, 

прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и 

остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации. 

Гипс (CaSO

4

-2H

2

0) — широко распространённый в природе минерал, кото­

рый превращают в порошок и обжигают для удаления из него молекулы воды. 

Гипс, применяемый для повязок, — белый мелкий порошок, мягкий, без комков. 

Смешанный с водой, он превращается в кашицеобразную массу, быстро затверде­

вающую до каменистой плотности. 

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же помещают в герметические 

металлические ящики, опасаясь попадания влаги. Отсыревший гипс следует про­

сушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°. 

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты 

различной ширины от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Их заранее нагипсовывают 

(втирают сухой гипсовый порошок), т.е. заготавливают впрок. 

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 

• гипсовая кашица, приготовленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна 

хорошо отвердевать за 5-7 мин; 

• из гипсовой каши (соотношение 1:1) делают шарик; через 7-10 мин его бро­

сают с высоты 1 м; если гипс качественный — шарик не разбивается. 

Для создания повязки в тёплую воду (30-35 °С) опускают заранее заготовлен­

ные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промокания материала, 

242 ПЕРЕЛОМЫ 

Рис. 5-52. Гипсовые повязки: 1 — этапная; 2 — окончатая; 3 — шарнирная; 4 — мостовидная. 

что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и 

осторожно (от краёв к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. 

Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или 

окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки. Виды 

гипсовых повязок показаны на рис. 5-51, см. @; 5-52. 

Лонгетная гипсовая повязка

 (рис. 5-51, 1). Изготавливают из заранее при­

готовленного пласта марли или бинтов (6-10 слоев). Отжатую лонгету кладут на 

стол и тщательно разглаживают, устраняя складки, а также твёрдые частицы. Эту 

процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удержи­

вают на весу, а гипсующий зажимает её между ладонями и проглаживает сверху 

вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключа­

ет её прилипание к волосяному покрову, и лишь после этого накладывают на пов­

реждённый участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той 

же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 

двух третей объёма конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не 

было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, 

и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закруглённость 

краёв лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей 

и тщательно моделируют. 

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непос­

редственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полно­

стью повторяют рельефы тела. При таком способе излишне закрывать естествен­

ные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо моделированная 

повязка не приводит к сдавлению. 

Циркулярная

 (рис. 5-51, 2-4) (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка 

наиболее полно обездвиживает повреждённую часть тела. По протяжённости она 

ПЕРЕЛОМЫ  2 4 3 

может быть различной, например охватывать предплечье и кисть, всю верхнюю 
конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка) или 
же таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложении 

циркулярных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягки­
ми прокладками (слоем ваты), особенно в тех случаях, когда применяют беспод­
стилочную гипсовую повязку. Бинтование конечностей выполняют от периферии 
к центру с таким расчётом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал 

тур предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми. 

Циркулярную повязку применяют в условиях стационара или палат временного 

пребывания поликлиники, где возможно динамическое наблюдение за состоянием 
иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого сделать 
нельзя, и в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и/или 
некроз конечности. 

Окончатая

 (рис. 5-52, 2) — циркулярная гипсовая повязка с вырезанным 

отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процедурам. При 
наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапев­

тическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны 

превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность. 

Мостовидная

 (рис. 5-52, 4). Когда перелому сопутствуют раны, расположен­

ные на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную 

повязку, состоящую из двух циркулярных повязок, скреплённых между собой 
перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. 

Таким образом создают доступ к раневым поверхностям. 

Этапная

 (рис. 5-52,1). Применяют для борьбы с контрактурами. Выше и ниже 

поражённого сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. 
После их высыхания насильственно выполняют сгибание или разгибание в суставе 

(в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гип­

совой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают 
и повторно производят редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией, 
как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения 
конечности. 

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по меха­

низму действия напоминающей этапную. 

Шарнирно-гипсовая

 (рис. 5-52, 3). По форме похожа на этапную повязку, но 

вместо муфты верхнюю и нижнюю её части скрепляет металлический шарнир, рас­
положенный в области сустава. Применяют повязку в случаях, когда предполага­

ется длительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшая профилактика 

их возникновения — ранние движения, что становится возможным при использо­
вании шарнирно-гипсовой повязки. 

Корсет.

 По сути дела корсет — циркулярная повязка для туловища, иногда и 

шеи, применяемая при переломах позвоночника. В острой стадии, после обезбо­

ливания по Шнеку или под наркозом выполняют одномоментную реклинацию и 

накладывают гипсовый корсет в положении, достигнутом манипуляцией. Чаще 
же корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого в специальном 
приспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с 
помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятка­

ми. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья 
подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого 
гиперлордоза (переразгибания кпереди) (рис. 5-53). 

Кроме типичных гипсовых повязок, применяют всевозможные их комбинации, 

сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-циркулярная повязка) и много­
численными устройствами, приспособлениями из других материалов. Примером 

могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах