Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

244 ПЕРЕЛОМЫ 

Рис. 5-53.

 Рама Гоффа. Гипсовый корсет при переломе поясничного и шейного отделов позвоноч­

ника. 

пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с 

винтовым пелотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные уголь­

ники для облегчения наложения торакобрахиальной повязки. 

Таким образом, гипс — быстро твердеющий материал, относительно дешёвый, 

с помощью которого в любых условиях, без каких-либо сложных приспособле­

ний можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет 

фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными устрой­

ствами придаёт большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен 

и хорошо впитывает отделяемое ран. Он хорошо проводит тепло. По локальному 

повышению температуры (определяют на ощупь), цвету и запаху отделяемого, 

пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны. 

Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда ране­

ных приходится транспортировать на значительные расстояния. Устойчивая 

иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а 

в экстремальных ситуациях участвовать в оборонительных действиях. Неоценима 

заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего 

гипсовую повязку в боевых условиях и усовершенствовавшего её использование у 

раненых и больных. 

Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все её положительные 

свойства проявляются лишь при правильном её применении. Приводим ряд тре­

бований к гипсовой повязке и методике её наложения. 

• Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса. 

• Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без 

ватной прослойки) повязки. 

• Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступа­

ющие точки тела (рис. 5-54, см. @), подлежащие фиксации, должны быть 

ПЕРЕЛОМЫ 245 

закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками. При высокой гипсовой 

технике можно обойтись без прокладки, очень осторожно накладывая гипс 

и нежно, художественно его моделируя. Молодым врачам следует начинать 

с подкладочных гипсовых повязок. Это уместно также в случаях предполага­

емого отёка. По мере совершенствования гипсовой техники следует осваивать 

бесподкладочные повязки с точной, ювелирной подгонкой и моделированием. 

• Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме 

случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого прави­

ла. Необходимо помнить, что при тяжёлых, осложнённых травмах исходом 

может быть контрактура или даже анкилоз, тогда порочное положение конеч­

ности приведёт к инвалидности. 

• Функционально выгодное положение для верхней конечности: отведение 

плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом суставе 

до угла 160°; пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч. 

Функционально выгодное положение для нижней конечности: разгибание и 

умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под 

углом 170-175° в коленном суставе; стопу устанавливают под углом 90-100°. 

• Гипсовая повязка должна быть достаточной по объёму. Короткие повязки 

(а лонгетные повязки могут быть ещё и узкими) не создают достаточной 

обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рис. 5-55 

(см. И) и 5-56 (см. ®) показаны уровни иммобилизации сегментов тела при 

различных повреждениях. 

• Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида 

повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для 

пясти — 6-7 слоев; для предплечья — 8-10; плеча — 8-10; пальцев стопы — 

6-8; голени — 10; бедра — 12 слоев. 

• Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые 

повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой 

гипсовой повязки, а высыхая, создаёт «удавки», приводящие к ишемии конеч­

ности. 

• Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после 

каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в 

местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы). 

Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляют по резкой боли в точке 

давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище, 

больные отмечают затруднённое дыхание и распирающие боли в животе 

после приёма пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение. 

• Гипсовый бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности 

тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже, чем предыду­

щий, и покрывать его не менее половины, а ещё лучше — на две трети объё­

ма. 

• И верхние, и нижние края циркулярной повязки, а также дополнительно и 

боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфет­

кой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это 

сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание 

мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать 

неудобства. 

• Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых 

остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в 

избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая 

повязка ломается. На человека, удерживающего конечность (обычно это 

хирург), возлагается большая ответственность. Он обязан обладать большой 

выдержкой. Врач, удерживающий конечность, не имеет права менять положе-

246 ПЕРЕЛОМЫ 

ние рук до схватывания гипсовой повязки, на что минимум уходит 15-30 мин 

(срок наложения и схватывания гипса). 

• Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для 

контроля за состоянием кровообращения конечности. 

• Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобнос­

тей. 

• Законченную гипсовую повязку маркируют. На ней изображают схему перело­

ма или операции. Ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо пос­

леднего может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например 

«гипс наложен на 2 мес». Обязательна подпись врача, наложившего повязку. 

• Затвердевает гипс в течение 7-10 минут, а высыхает в течение 24-48 ч. На 

протяжении этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание 

можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (феном). 

• Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 сут оставляют открытой, 

без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла. 

• Для уменьшения отёка в течение первой недели конечности придают возвы­

шенное положение. С этой целью конечность помещают на подушку, шину 

подвешивают к раме или используют иное приспособление. Для удобства и 
предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац 

укладывают деревянный щит. 

• Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором калия перманга-

ната. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим и дезодорирующим 

свойствами. Он отвечает также и косметическим требованиям, стушёвывая 
кровяные пятна. 

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонге­

ты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких, 

например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую 
повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, 
ножей и т.д. Гипсовые ножницы одной браншей, имеющей площадку, подводят под 
край повязки. Второй браншей, на конце которой имеется нож, производят коле­
бания вперед-назад и рассекают гипс. По мере образования щели первую браншу 

смещают дальше под повязку, но так, чтобы её площадка была всегда параллельна 

коже. И так, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разрезают 
повязку по всей длине. 

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить 

раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят специальные щипцы, 
которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную 
края рассечённой повязки разводят настолько, чтобы можно было извлечь иммо-
билизированную часть тела. Инструменты, необходимые для снятия гипсовых 
повязок, представлены на рис. 5-57. По способу применения выделяют следующие 
виды иммобилизации: постоянную и перемежающуюся. 

• Постоянную (стабильную) иммобилизацию применяют, когда необходима 

жёсткая фиксация повреждённого сегмента тела, а досрочное устранение её 
ведёт к грубым дефектам в лечении — смещению отломков, рецидиву вывихов 
и др. Постоянную иммобилизацию осуществляют преимущественно путём 

наложения циркулярных гипсовых повязок, хотя возможно использование 
лонгет, кроваток и разнообразных шин. Следует помнить, что по исчезно­

вению болевого синдрома недисциплинированные пациенты могут самосто­
ятельно снять фиксирующее устройство или повязку, поэтому у таких лиц 

должны превалировать круговые гипсовые повязки. 

• Перемежающаяся (съёмная) иммобилизация. В ряде случаев, где иммобили­

зация крайне необходима, она одновременно служит и помехой в лечении. 

Например, при обширных ранах, нагноительных процессах возникает необ-

ПЕРЕЛОМЫ

  2 4 7 

Рис. 5-57.

 Инструменты для снятия гип­

совых повязок: а — ножницы Штилля; 
б — пила; в — щипцы-«клюв» Вольфа; 
г — гипсорасширитель Кнорре; д — нож 

для разрезания гипсовых повязок. 

ходимость в частых перевязках; при внутрисуставных переломах запрещают 

нагрузку на конечность в течение 3-4, иногда 6 мес, а отсутствие движений 

в суставе в течение такого срока приведёт к тугоподвижности или анкилозу. 

Компромиссной в данных случаях служит перемежающаяся иммобилизация. 

Гипсовую повязку снимают на время перевязки. 

При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию про­

должают до образования фиброзной спайки между отломками (3-4 нед), а затем 

переводят в съёмную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторожных 

пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку 

надевают вновь. Естественно, что наиболее приемлемой формой иммобилизации 

служат гипсовые лонгетные повязки. Циркулярные повязки могут быть стабиль­

ными или съёмными, применяющимися в виде туторов или корсетов, рассечённых 

по длине. Гипс не отличается гибкостью, и такие повязки быстро разрушаются. 

Поэтому по слепку первой гипсовой повязки лучше изготовить пластмассовый 

тутор из полевика или другого синтетического материала. 

Оптимальны для перемежающейся иммобилизации любого сегмента опорно-

двигательной системы современные промышленные изделия в виде бандажей, 

разъёмных туторов, ортезов, брейсов и т.д. Такие изделия свободно можно приоб­

рести в аптеке или на протезно-ортопедических предприятиях. Они создают отно­

сительно стабильную иммобилизацию, имеют малую массу, легко фиксируются на 

конечностях с помощью застёжек-«липучек». 

В завершающих стадиях лечения съёмную гипсовую иммобилизацию приме­

няют только в ночное время, но это время тоже должно входить в сроки лечебной 

фиксации конечности или другой части тела. Например, длительность иммобили­

зации нижней конечности при переломе мыщелка бедра составляет 4 мес, из них 

1 мес занимает постоянная иммобилизация и 3 мес — съёмная. 

Следует сказать, что в настоящее время на смену гипсовым повязкам пришли 

полимерно-пластиковые. Для их изготовления используют специальные бинты, 

которые замачивают перед употреблением и накладывают на конечность подобно 

гипсовым. Преимущества такой повязки: она очень лёгкая, не боится влаги, сетча­

тое строение бинтов сохраняет поры, позволяющие «дышать» коже. Недостаток — 

дороговизна изделия, что делает её недоступной широким слоям населения, тем 

более что у нас в стране его не производят. Мы используем бинты «скотчкаст» 

(ЗМ, Франция) и «целла-каст» (Германия). 

Основные периоды лечения 

По времени применения лечение переломов костей можно разделить на два 

основных периода: анатомический и функциональный. 

Анатомический период

 длится от момента травмы до формирования костной 

мозоли и в большинстве случаев соответствует сроку иммобилизации. Основная 

248 ПЕРЕЛОМЫ 

цель этого периода — восстановление анатомической целостности повреждённых 

структур конечностей. 

Функциональный период

 начинается со времени образования костной мозо­

ли (устранение иммобилизации) и заканчивается восстановлением трудоспособ­

ности пациента. Цель периода — восстановить функциональные возможности 

костного, сухожильно-мышечного и суставного аппаратов конечности. 

Несмотря на успехи медицинской науки, управление остеогенезом с целью 

сокращения сроков образования костной мозоли остаётся нерешённой проблемой: 

протяжённость функционального периода даже имеет тенденцию к удлинению. 

Причиной этого становятся отрицательные экологические факторы, сопутствую­

щие заболевания, хронические интоксикации и пр. 

Второй же период — функциональный, благодаря щадящей консервативной или 

хирургической тактике и технике вмешательства, новейшим и рано применяемым 

методам функционального лечения он постепенно сокращается и должен быть 

сведён до минимума. Врачу следует стремиться к разумному сочетанию различных 

приёмов, чтобы сократить функциональный период. Заблуждаются те, кто пытает­

ся укоротить сроки лечения, сокращая время иммобилизации. 

Лечение переломов в анатомическом периоде 

Все мероприятия этого периода, преследующие цель создания условий для пол­

ноценной репаративной регенерации, условно делят на три вида лечения: консер­

вативное, оперативное и стимулирующее консолидацию. 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Консервативное лечение — совокупность мероприятий, направленных непос­

редственно на очаг повреждения. Существует две группы мер локального воздейс­

твия. Одна предусматривает репозицию и фиксацию, другая — местную и общую 

активизацию репаративной регенерации. 

Репозиция и фиксация отломков 

Сопоставление и удержание костных отломков в положении, необходимом 

для сращения, может быть обеспечено консервативными или оперативными мето­

дами. 

Бескровный, или консервативный, метод лечения переломов костей конечнос­

тей применяют при закрытых неосложнённых повреждениях или когда осложне­

ния не требуют неотложных хирургических пособий. 

Переломы без смещения отломков — наиболее простая нозологическая форма. 

В место перелома вводят 20-40 мл 1% раствора прокаина. Блокаду выполняют 

при соблюдении правил асептики и после выяснения переносимости анестетика 

больным. 

После наступления анестезии больному накладывают гипсовую повязку, её 

габариты зависят от разновидности перелома. Положение иммобилизированной 

конечности должно быть функционально выгодным, т.е. таким, чтобы в случае 

развития контрактур или анкилозов больной мог пользоваться повреждённой 

конечностью. Такое положение для верхней конечности: отведение плеча до угла 

60-70°, отклонение кпереди на 20-30°, сгибание в локтевом суставе под углом 

80-90°, разгибание в лучезапястном суставе на 30°, сгибание пальцев кисти в поло­

жении пальцев, охватывающих теннисный мяч, с противопоставлением первого 

пальца. При этом углы сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах 

составляют примерно 50-40°. Для нижней конечности: отведение бедра до 20°, 

сгибание его под углом 10°, сгибание в коленном суставе — 5°, в голеностопном — 

90-100°. Очень строго необходимо следить за состоянием конечности по отноше­

нию к продольной оси туловища, ротацией конечности или её сегментов.