ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37185
Скачиваний: 1832
ПЕРЕЛОМЫ 285
• свёрла спиральные — диаметр 3,2 мм;
• метчик;
• направитель с троакаром;
• отвёртка, гаечный ключ.
Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штеймана), штан
ги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через раз
рез-укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев
сверлом 3,2 мм (рис. 5-98, см. ;•*). Затем формировали резьбу с помощью метчика
и вводили проксимальный и дистальный винты на 3-4 см выше (или ниже) линий
суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажима
ми. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили
винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к
штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформа
ции и смещения по ширине.
Внешний фиксатор можно монтировать в виде четырёх рамных конструкций,
каждая из них имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односто
ронняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одно-
плоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализа
ции перелома применяли различные виды наружной фиксации.
Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как
она подходит для всех случаев (рис. 5-99), особенно при диафизарных переломах
типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для ней
трализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах
(тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся
в бессознательном состоянии.
Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или
компрессирующую (рис. 5-100, см. 0 ) , двустороннюю двухплоскостную — при
переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, когда в него
нельзя было ввести более одного винта или стержня (рис. 5-101).
Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», чтобы не повре
дить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на
переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в прокси
мальном отделе большеберцовой кости (рис. 5-102) до 120° непосредственно над
голеностопным суставом.
Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов,
избегали вводить винты на протяжении двух пятых латерального кортикального
слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло
нас применять наиболее безопасные односторонние рамы. Как показано на рис.
5-102, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопас
ности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние
большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохожде
нии латерального кортикального слоя. На четвёртом уровне над голеностопным
Рис. 5-99. Односторонняя одно- Рис. 5-101. Двусторонняя двухплоскостная фиксация пере
плоскостная фиксация перелома. лома.
286 ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-102. Схема безопасного
наложения на голень АНФ.
суставом зона безопасности равна 120°, на пятом уровне гвоздь Штеймана можно
ввести ниже уровня голеностопного сустава. Наиболее часто мы использовали
одностороннюю одноплоскостную раму, так как это наименее трудоёмкая и тех
нически наиболее простая операция, занимающая по времени не более 25-30 мин.
Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно невелика,
поэтому мы её применяли для первичной хирургической иммобилизации пере
ломов в качестве первого этапа лечения. В последующем демонтировали аппарат
и проводили погружной остеосинтез перелома. Односторонняя одноплоскостная
фиксация наиболее удобна для хирургической иммобилизации диафизарных
переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней
одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму,
причём применение её считаем более предпочтительным, так как она позволяет
выполнить репозицию отломков в трёх плоскостях.
Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных
фрагментов вводили по 2 винта Шанца, с помощью держателей крепили их к
коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью
промежуточной штанги и универсальных замков штанга-штанга. Репозиции
перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную
штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежуточную штангу
снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли. Для
достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппарате, модульную раму
ПЕРЕЛОМЫ 287
дополняли одной или двумя сплошными штангами. Кроме того, необходимость
сборки модульного аппарата возникала в тех случаях, когда нужно было фикси
ровать смежные сегменты конечностей, например при наложении АНФ на плечо и
предплечье с углом сгибания в локтевом суставе 90°.
Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лече
ния, модульную раму заменяли двумя сплошными штангами. При переломах с
клиновидным отломком последний репонировали с помощью винта Шанца. При
оскольчатых и косых переломах фрагменты фиксировали пластиной или винтом,
а внешний фиксатор применяли как нейтрализующую раму.
При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наиболее эффек
тивным оказалось использование односторонней двухплоскостной фиксации.
Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фикса
цию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной
опорой на костылях, даже при двусторонних переломах бедра.
Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и
закрытых переломах костей голени. При поперечных переломах аппарат исполь
зовали как компрессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий.
Техника применения двустороннего аппарата следующая. После репозиции
перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше
линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см
кпереди от малоберцовой кости производили разрез-укол и вводили троакар.
Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверливали сквоз
ные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили
таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава,
при этом было важно сохранить и контролировать репозиционное положение
отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном
положении фрагментов вновь репонировали их в аппарате. При правильном сто
янии отломков вводили третий и четвёртый гвозди Штеймана. При поперечных
переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах —
встречно-боковую компрессию.
Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации прямо зависела
от места введения винтов и стержней. Оптимальный вариант — крайние стержни
введены на расстоянии 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а
средние — не более чем на 2-3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабиль
нее при минимальном расстоянии между штангами. Стабильности фиксации и
предупреждения скольжения кости по стержню достигали дугообразным искрив
лением стержней и применением стержней с центральной резьбой.
Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы считаем целесооб
разным при коротком дистальном или проксимальном фрагменте, когда нет места
для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплоскостно
го остеосинтеза была аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней
поверхности сегмента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штан
ге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами.
Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с приме
нением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При
открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию
перелома и фиксацию АНФ. При закрытых переломах проводили хирургическую
иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции,
но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине и выров
нять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата
и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ. При простых и оскольчатых
переломах (типы А и В по классификации АО) использовали один из видов одно-
плоскостного АНФ. Однако в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у
288 ПЕРЕЛОМЫ
больных, находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного
ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ допол
нительно укрепляли перелом путём наложения гипсовой лонгетной повязки.
При сложных переломах (тип С по классификации АО) фиксацию осуществляли
двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность
фиксации костных отломков значительно повышалась.
Меры активизации репаративной регенерации после
репозиции и фиксации отломков
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
В период образования мягкой костной мозоли цель лечения заключается в
ликвидации локальных последствий травм (местного шока, кровоизлияний, нару
шений микроциркуляции, обменных процессов и т.д.) и создании условий форми
рования регенерата между отломками.
Подавленное психологическое состояние пациента зачастую приводит к угне
тению процессов репарации и заживления, снижению скорости выздоровления,
увеличению количества и тяжести осложнений. «Помня о патогенезе травматичес
кой болезни, следует прибегнуть ко всем мерам, способствующим восстановлению
организма, независимо от величины сломанной кости».
Психологическая помощь.
Большинство пациентов, получивших травмати
ческое повреждение, испытывают интенсивный болевой синдром и чувство трево
ги, сопровождающиеся обилием вегетативной симптоматики. Подобное состояние
приводит к развитию различного рода осложнений и затрудняет лечение. В связи
с этим наряду с проведением ключевых мероприятий необходимо оказание пси
хологической помощи пострадавшим. На этапе приёмного отделения она должна
быть направлена на купирование состояния паники, в дальнейшем — на купиро
вание болевого синдрома и тревожности, обучение навыкам самообезболивания и
устранение дефицита информации. При необходимости следует провести психоло
гическую подготовку больного до операции. Для этого используют такие методы,
как дыхательная гимнастика, аутогенная тренировка, ротационная психотерапия,
а также специально разработанный в клиниках СамГМУ «Психологический про
тивоболевой комплекс» [Котельников Г.П., Сухобрус Е.А., 2002,2005]. Изменения,
возникающие при его применении в деятельности сердечно-сосудистой, дыхатель
ной и нервной систем, приводят к восстановлению микроциркуляции, улучшению
трофики повреждённых тканей, способствуют устранению явлений гипоксии и
аутоинтоксикации. Овладение способами саморегуляции позволяет больному
уменьшить болевой синдром в среднем на 2-3 балла, снизить количество и частоту
принимаемых обезболивающих препаратов, облегчает период их отмены, норма
лизует сон, способствует стабилизации психоэмоционального состояния.
Одномоментно с психологической помощью пациенту следует создать
усло
вия быта,
исключающие дополнительные раздражения повреждённого сегмента
опорно-двигательной системы и снимающие психоэмоциональное напряжение,
вызванное травмой и последующими манипуляциями.
Кровать обязательно должна иметь жёсткое основание. Если она не специаль
ная (функциональная), то на ней должен быть деревянный щит. Без этого больной,
особенно с наложенной внешней иммобилизацией гипсом или аппаратом внешней
фиксации, не сможет себя обслуживать в постели, не травмируя повреждённую
конечность.
К кровати крепят приспособления в виде кронштейна или балканской рамы,
ухватившись за которые, пациент может перемещаться в постели и покидать её.
Если этого нет, к спинке кровати привязывают длинные ремни в виде вожжей, а
ПЕРЕЛОМЫ 2 8 9
лучше с деревянными перемычками в виде лесенки, перебираясь по которой, боль
ной может занять сидячее положение.
Повреждённой конечности обязательно должно быть придано возвышенное
положение. Достигают его подъёмом соответствующих частей функциональной
кровати. При её отсутствии возвышенное положение создают с помощью функци
ональных шин, подушек, гамаков, подвешенных к балканским рамам, и т.д.
Возвышенное положение конечности — непременное условие в лечении пере
ломов костей. Важность его в том, что оно способствует оттоку венозной крови
от дистальных отделов конечности. В норме сокращающиеся мышцы сдавливают
вены и проталкивают кровь. Поскольку вены имеют клапаны, то кровь перемеща
ется от периферии к центру. В обездвиженной конечности этого не происходит.
Циркуляция крови по венам осуществляется лишь присасывающим действием сер
дца, грудной и брюшной полостей, а этого оказывается недостаточно. Возникают
венозные стазы. Жидкая часть крови пропотевает за пределы сосудистого русла —
конечность отекает. Отёчные ткани сдавливают венозные стволы, создавая застой
кровотока. Возникает порочный круг. Возвышенное положение конечности по
закону гидродинамики уменьшает отёки и способствует улучшению венозного
оттока, но разорвать порочный круг могут только движения, активные сокраще
ния мышц.
Следующим немедикаментозным, но очень важным назначением следует при
знать
применение холода
к месту повреждения. Это могут быть пузыри со льдом,
снегом, а в зимнее время — просто с холодной водой. Место охлаждения должно
быть закрыто пелёнкой, а пузыри со льдом подвешены, чтобы они касались конеч
ности, но не давили на неё. Холод обладает аналгезирующим свойством, даёт хоро
ший гемостатический эффект, уменьшает гипоксию за счёт снижения потребности
тканей в кислороде, служит хорошим средством профилактики отёков.
Больного следует
обучить пользоваться костылями.
Зачастую при отсутс
твии иммобилизации во время ходьбы больные сгибают ногу в коленном суставе,
боясь задеть пол пальцами стопы, и в конечном итоге приобретают сгибательную
контрактуру.
Тяжёлая гипсовая повязка на нижней конечности при ходьбе оттягивает кожу и
мягкие ткани книзу, создавая неприятные ощущения у больного. Чтобы избежать
их, стопу охватывают лямкой из полосы плотной ткани (или сшитой из ваты и
марли), за неё руками поднимают конечность с гипсовой повязкой, затем длинный
конец лямки надевают на шею (рис. 5-103), разгружая повреждённую ногу.
Для стимуляции регенерации и образования костной мозоли неплохо использо
вать старинный способ — раздражающую терапию. Заключается он в периодичес
ком (2-3 раза в день) поколачивании по месту перелома деревянным молоточком
или большой деревянной ложкой. Способ основан на наблюдении за людьми,
занимающимися боксом, особенно в детском и юношеском возрасте. От регуляр
ных периодических ударов по лицу в результате раздражения надкостницы проис
ходит усиленный рост выстоящих костей лица: скуловых, надбровных дуг и т.д.
Диета.
Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в посттрав
матическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов, микроэлементов и
минеральных веществ идёт не только за счёт внутренних ресурсов, но и активно
пополняется за счёт рационального питания, пища должна быть разнообразной,
легко усваиваемой, полноценной по калорийности и составу. Мясо, рыбу, яйца,
свежие овощи и фрукты необходимо включать в рацион пострадавшего. В первые
дни после травмы происходит повышение концентрации глюкозы в крови, поэто
му следует ограничить поступление её извне.
Причём на разных стадиях формирования костной мозоли пища должна быть
не только разнообразной, но и различной. Если в первые 2 нед в диете пострадав
шего должны превалировать продукты с высоким содержанием белка, то начиная