ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37190
Скачиваний: 1832
290 ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-103. Передвижения больного в гипсовой повязке с иммобилизированной нижней конечностью.
с 3-й недели в организме появляется дефицит солей кальция, фосфора, микроэле
ментов, поэтому качественный состав пищи необходимо изменить с учётом этих
потребностей.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия должна быть патогенетически обоснованной. Так, в
остром периоде травмы показано назначение обезболивающих средств. В первую
неделю назначают наркотические препараты: тримеперидин, кодеин + морфин +
наркотин + папаверин + тебаин, морфин. Причём чем тяжелее травма, тем значи
тельнее доза обезболивающих средств. В первые 3 дня после травмы назначают
не менее 3-4 инъекций в сутки. Необходимо помнить, что болевой синдром при
переломах устраняется в течение 7-10 дней, дальнейшее применение наркотиков
нецелесообразно и чревато развитием пристрастия. Поэтому, учитывая степень
травмы, суточную дозу уменьшают и заменяют инъекциями метамизола натрия —
на него и переходят к 8-10-му дню (если сохраняется болевой синдром).
Наркотические препараты назначает врач. Он же делает запись в истории болезни
с указанием вещества, дозы и времени введения. Врач обязан контролировать пра
вильность списания наркотических средств средним медицинским персоналом.
Посттравматическую гипопротеинемию восполняют диетой и введением препа
ратов аминокислот (метионин, глутаминовая кислота и т.д.), альбумина, сухой или
нативной плазмы, белковых кровезаменителей (аминокислоты + пептиды, амино
кислоты + декстроза + минеральные соли + пептиды и др.). Назначение белковых
препаратов показано в течение первых 2 нед.
Истощение в организме ресурсов витаминов в результате травмы корригиру
ют назначением аскорбиновой кислоты, рутина, монофостиамина, кобамамида.
Последний активно участвует в биосинтезе метионина и стимуляции нервов.
Насыщением организма витаминами не следует пренебрегать, поскольку они слу
жат строительным материалом для ферментов.
Для восстановления биохимических процессов и нормализации энергетическо
го обмена назначают трифосаденин.
Начиная с 10-15-го дня после травмы целесообразно назначение препаратов
кальция: 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата внутрь в течение
10-14 дней.
ПЕРЕЛОМЫ 2 9 1
Благоприятное действие на процесс репаративной регенерации оказывают био
генные стимуляторы: например, препараты алоэ.
ФИЗИОТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
Физиотерапию и лечебную физкультуру уже в ранние сроки после травм исполь
зуют с целью симптоматического воздействия на такие проявления, как боль, отёк,
повышения функциональных возможностей уцелевших элементов мышечной и
нервной систем, стимуляции репаративных процессов, а позже — профилактики
чрезмерного фиброза, келлоидных рубцов, контрактур, ликвидации остаточных
явлений, развития временных или стойких компенсаций, восстановления нару
шенных функций.
К основным правилам комплексного использования физических факторов
относят следующие [Улащик B.C., 1976,1985]:
• в один день не рекомендуют назначать более двух (реже трёх) процедур;
• в один день не комбинируют две процедуры на одну и ту же рефлексогенную
зону;
• не сочетают в один день и на одно поле две процедуры, близкие по физичес
кой природе (две высокочастотные электропроцедуры или грязь и парафин
и т.д.);
• в один день не проводят более одной общей процедуры (ванны, обширные
грязевые аппликации, воздействие на шейно-воротниковую область и т.д.);
• при назначении больным сложных диагностических исследований физиоте
рапию в этот день не проводят совсем.
Физиотерапия
Физиотерапия в раннем посттравматическом периоде и в стадии формирования
первичной мозоли помогает снять воспалительные явления, болевой синдром,
отёк и создать активную гиперемию в очаге повреждения.
УВЧ-терапия — наиболее часто приемлемый вид физического лечения, пос
кольку гипсовая повязка не становится для него препятствием. Назначают с 3-4-го
дня после травмы в слаботепловых дозах по 8-10 мин. Всего проводят 6-8 сеансов.
При лечении переломов компрессионно-дистракционными аппаратами УВЧ не
применяют. В таких случаях процедуру назначают на симметричную часть здоро
вой конечности.
Одновременно с УВЧ для снятия болевого синдрома применяют диадинамо-
терапию, но использовать её можно при условии, если конечность иммобилизи-
рована лонгетой или гипсовая повязка имеет окна. Продолжительность лечения
составляет 6-10 дней.
Хорошо устраняет боль лекарственный электорофорез: с прокаином и другими
анестетиками. Его можно назначать не только локально, но и продольно, распола
гая электроды выше и ниже места перелома. Электрофорез анестетиков целесооб
разно назначать до 7-10-го дня с момента травмы.
Магнитотерапия оказывает обезболивающее действие и эффективна при выра
женных травматических отёках. Лечение начинают с 3-4-го дня после травмы. Доза
составляет 200-400 Э (эрстед). Длительность лечения в среднем 10-12 сеансов.
Для снятия болей можно использовать иглорефлексотерапию, но она имеет
недостаток: её нельзя применять совместно со многими медикаментозными пре
паратами и физиопроцедурами. Теряется комплексность лечения.
К 3-5-й неделе происходит бурное накопление минеральных веществ в зоне
перелома. Этому способствует электрофорез соединений кальция и фосфора.
Используют 2% раствор кальция хлорида и 5% раствор фосфата натрия (18-
20 процедур).
Электрофорез соединений кальция и фосфора — переходное лечебное мероп
риятие, охватывающее конец периода образования мягкой мозоли и начало фор-
292 ПЕРЕЛОМЫ
мирования костной. В стадии оссификации остеоидной ткани и создания кости
тактика лечения меняется.
В настоящее время в связи с появлением высокотехнологических хирургических
вмешательств (остеосинтез с применением штифтов, малоинвазивных пластин с
угловой стабильностью), не требующих после их применения внешней иммобили
зации, диапазон возможностей использования различных физиотерапевтических
процедур значительно расширился. Отпали проблемы с применением ультразвука,
лазера, криотерапии. Последняя обладает аналгетическим, гемостатическим, про-
тивоотёчным, противовоспалительным, спазмолитическим эффектами и показана
при различных травмах опорно-двигательной системы.
На протяжении всего срока лечения (от момента репозиции до формирования
мягкой, а затем костной мозоли) можно применять физиотерапевтические про
цедуры, направленные на улучшение кровотока, микроциркуляции, активизации
репаративных процессов и т.д. Для достижения поставленных целей эффективны
ультразвук, лазер, магнитотерапия, вибротерапия (аппарат «Фитвайб Мед»).
Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика общеукрепляющего типа, а также для симметричных
участков неповреждённой конечности неотъемлема от комплекса общей терапии.
Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных
органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения.
Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний
в максимально ранние сроки: со 2-3-го дня после травмы, репозиции и фиксации
отломков. Начинают с упражнений для свободных частей иммобилизированной
конечности. Как правило, это пальцы кисти или стопы. С 7-10-го дня начинают
статические сокращения обездвиженных групп мышц. На первом занятии боль
ного обучают выполнению упражнений на здоровой конечности, а затем — на
повреждённой. Сокращения и расслабления мышц выполняют без рывков, плавно,
на счёт «раз-два-три-четыре» — каждое движение, помня, что регенерат между
отломками ещё очень нежный. Комплекс лечебной гимнастики начинают с 1-2
занятий в день и доводят до 5-6, постепенно увеличивая продолжительность каж
дого занятия и интенсивность нагрузки.
Если в период формирования регенерата отломки должны быть максимально
неподвижны, то во втором периоде покой относителен. Начинает создаваться
костное вещество, для правильной его архитектоники нужна осевая нагрузка.
Функция определяет форму — вот основной закон этого периода. Однако не сле
дует забывать, что нагрузка должна быть адекватной, ибо чрезмерное сдавление
отломков разрушит костную мозоль. Когда больному разрешено подниматься, его
обучают ставить загипсованную конечность, не опираясь на неё. К концу 4-6-й
недели иммобилизации пациентам разрешают приступить на конечность, а по
истечении двух третей срока фиксации нагрузка уже может составлять примерно
20% массы тела больного. К моменту снятия гипсовой повязки можно разрешить
ходьбу на костылях с частичной опорой на ногу (приступать).
Возвышенное положение конечности не становится излишним и во втором
периоде, поскольку отёки иногда держатся довольно долго, даже при сросшихся
переломах. В начале первого периода конечность опускают книзу на короткий
промежуток времени, ориентируясь на субъективные и объективные показатели.
У больных появляется чувство «прилива» к ноге, распирания её в гипсовой повяз
ке. Цвет конечности становится синюшным, иногда с багровым оттенком, удлиня
ется время «белого пятна»: если нажать на мякоть I пальца стопы повреждённой
и здоровой конечностей пальцами и быстро отпустить, появляется белое пятно:
на стороне поражения оно исчезает значительно медленнее, что свидетельствует
о нарушении кровообращения. В этом случае пациент должен придать конечное-
ПЕРЕЛОМЫ 2 9 3
ти возвышенное положение. После 10-15-минутного отдыха конечность вновь
опускают. Засекают время появления неприятных ощущений, а конечность под
нимают. Проводя подобные ежедневные тренировки, добиваются того, что время
между вертикальным положением конечности и появлением неприятных ощуще
ний удлиняется до 2-3 ч и более. Этого бывает достаточно для разовых прогулок
и переходов пациента на лечение, в столовую и т.д.
Лечебная гимнастика в период окостенения мозоли отличается от предыдущего
периода длительностью и интенсивностью выполнения упражнений. В оставшую
ся треть срока предполагаемой иммобилизации больные выполняют упражнения
не только статического, но и динамического типа. Им предлагают плавно, с возрас
тающим усилием сгибать и разгибать конечность — «ломать гипсовую повязку».
Современные виды остеосинтеза блокируемыми штифтами, динамическими
винтами для проксимальных и дистальных отделов больших трубчатых костей,
самокомпрессирующими пластинами с угловой стабильностью позволяют завер
шать вмешательство без применения внешней иммобилизации. А это значит, что
пациент буквально на 2-й день после операции может начать активные движения
в суставах повреждённой конечности.
Оксигенобаротерапия
Оксигенобаротерапия — способ лечения повышенным давлением кислорода.
Чрезвычайно перспективен при тяжёлых травмах, сопровождающихся угнете
нием функций жизненно важных органов, и развитии локальной или тотальной
гипоксии. Показан при черепно-мозговой травме, повреждении грудной клетки с
нарушением внешнего дыхания, массивной невосполненной кровопотере, шоке,
реплантации оторванной конечности, массивных разрушениях мягких тканей
конечности или повреждении сосудистого пучка, замедленной консолидации,
инфицированных и многих других травмах.
Лечение проводят в одноместных («Иртыш-МТ», «ОКА-МТ»), а также много
местных камерах. Газовой средой одноместной барокамеры служит кислород, а
многоместной — воздух (рис. 5-104). Кислород подают каждому больному инди
видуально под маску.
Гипербарическая оксигенация показана при переломах как в острой стадии, так
и на протяжении заживления перелома.
Гравитационная терапия в травматологии
Изучение механизмов репаративной регенерации костной ткани продолжает
оставаться одним из ведущих и фундаментальных научных направлений травма
тологии и ортопедии. Несмотря на многообразие способов лечения повреждений
опорно-двигательного аппарата, удельный вес посттравматических осложнений,
связанных с нарушением репаративного остеогенеза, продолжает расти. Ведущими
в патогенезе замедленной консолидации, несращённого перелома, ложного сустава
становятся ухудшение кровоснабжения и стойкие гемомикроциркуляторные нару
шения.
Пионерской разработкой в этом направлении стали научно-практические
достижения сотрудников Самарского государственного медицинского университе
та (профессоров Яшкова А.В., Галкина Р.А., Маховой А.Н., Макарова И.В., доцента
Левашова Н.В., кандидатов медицинских наук Котельникова М.Г., Коновалова Д.А.,
Тулаевой О.Н., Богатырёвой М.В.) во главе с академиком РАМН, профессором Г.П.
Котельниковым, которые впервые создали и внедрили в практическую медицину
абсолютно новую медицинскую технологию — гравитационную терапию. Учёные
Самарского медицинского университета ещё раз подтвердили свои передовые
позиции в области разработки и внедрения новейших технологий и методик лече
ния в клиническую практику. Гравитационная терапия — воздействие на организм
294
ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-104. Многоместная барокамера «Волга-МТ».
человека с лечебной или профилактической целью повышенной силы тяжести,
которая возникает при вращении на специальной электроцентрифуге короткого
радиуса действия с вектором центробежных сил краниокаудального направления
(патент на изобретение РФ № 2192236).
Первое упоминание о лечебном использовании искусственной гравитации отно
сится ещё к XVIII веку. Исследования влияния гравитации на организм человека
продолжались с развитием авиационной и космической отрасли. Учёные изучали
компенсаторные возможности различных систем организма здорового челове
ка при предельно допустимых величинах повышенной гравитации, в частности
космонавтов, лётчиков. Примечательно, что одним из участников этих научных
разработок и практической реализации был сотрудник тогда ещё Куйбышевского
медицинского института им. Д.И. Ульянова доцент кафедры хирургических
болезней стоматологического и педиатрического факультетов Н.В. Левашов. Им
и соавторами был разработан в 1984 г. способ лечения ишемических состояний
конечностей, а также создан стенд для моделирования повышенной гравитации.
Лечебный эффект был обусловлен принудительным током крови к нижним конеч
ностям, вызванным действием центробежных сил, и последующим развитием
коллатерального кровообращения.
Особое развитие новое направление в медицине получило под руководством
академика РАМН Г.П. Котельникова. Впервые были проведены эксперименталь
ные исследования и дан глубокий анализ влияния повышенной гравитации на
восстановительные процессы и жизнеспособность тканей при травмах и патологии
опорно-двигательной системы. На молекулярном, клеточном и тканевом уровнях
с применением математического моделирования развивающихся процессов изуче
ны патогенетические механизмы позитивного воздействия на организм.
Действие повышенной гравитации краниокаудального направления на Земле
имитируют хроническим ускорением, создаваемым с помощью вращения на цен
трифугах.
Конструктивные особенности этих центрифуг обеспечивали плавное изменение
скорости вращения от 0 до 60 об/мин. Больного укладывали на платформу цент
рифуги так, чтобы голова находилась в центре вращения, а нижние конечности —
по периметру описываемой ею окружности. При вращении центрифуги возника-