Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

274 ПЕРЕЛОМЫ 

промежутку. На всём протяжении артерию сопровождают две вены и

 п. peroneus 

profundus. 

Задняя большеберцовая артерия — непосредственное продолжение подко­

ленной артерии, она идёт в сопровождении

 п. tibialis

 и двух вен. В верхних двух 

третях голени сосудисто-нервный пучок располагается между поверхностными 

и глубоким разгибателями стопы. Проекционная линия проходит от середины 
подколенной ямки к середине расстояния между внутренним краем сухожилия и 
внутренней лодыжкой. 

На уровне нижней трети бедра седалищный нерв делится на болылеберцовый и 

малоберцовый нервы. Малоберцовый нерв, спускаясь вниз, огибает шейку мало­
берцовой кости тут же кзади, далее переходит на переднюю поверхность, где в 

свою очередь делится на поверхностные и глубокие ветви. Большое клиническое 
значение имеет расположение малоберцового нерва на уровне головки и шейки 
малоберцовой кости. 

При выполнении чрескостного остеосинтеза с целью правильного и безопас­

ного проведения спиц следует пользоваться внешними анатомическими ориен­

тирами: надколенник, наружный и внутренний мыщелки голени, бугристость 

большеберцовой кости, собственная связка надколенника,

 planum et crista tibiae, 

головка малоберцовой кости, наружная и внутренняя лодыжки, ахиллово сухо­
жилие, пульсовой толчок подколенной артерии, тыльной артерии стопы, задней 
большеберцовой артерии и рельеф мышц голени (рис. 5-82). 

Рис. 5-82. Схемы проведения спиц на различных уровнях голени. 

276 ПЕРЕЛОМЫ 

импульс силы, действующей вдоль оси конечности, который измеряли по методи­

ке и с помощью устройств, разработанных в КНИЭКОТ. Нагрузку на каждую ногу 

выражали в процентах к суммарной нагрузке, приходящейся на обе конечности. 

Соотношение между нагрузкой при ходьбе и нагрузкой при стоянии выражали в 

виде динамостатического коэффициента. 

Многократно обследованы больные в возрасте от 17 до 70 лет в период фиксации 

отломков бедра аппаратом Илизарова при стоянии и ходьбе. Продолжительность 

периода фиксации принимали за 100%. В качестве нормы использованы дан­

ные обследования здоровых испытуемых. Обследование показало, что нагрузка 

распределяется на конечности довольно равномерно и составляет в среднем 

50,0±3,9% (М±т) при стоянии, 50,0±1,4% - при ходьбе. 

К измерению величины функциональной нагрузки на конечности у больных 

приступали в основном со 2-й недели остеосинтеза. Восстановление опорной и 

опорно-динамической функций травмированной конечности происходило нели­

нейно и начиналось примерно с одинакового уровня (14,3±4,5% и 15,5+7,1% 

соответственно). Динамический коэффициент был близок к норме. Эти значения 

начальной функциональной нагрузки в статистике и динамике можно считать, 

по-видимому, минимально необходимыми для начала восстановления повреждён­

ной конечности, они характеризуют стабильность фиксации отломков бедренной 

кости аппаратом Илизарова. 

В первой половине периода фиксации отломков восстановление опорной фун­

кции травмированной конечности опережало восстановление опорно-динами­

ческой функции, что можно объяснить наличием периода адаптации больных к 

компрессионно-дистракционному аппарату, когда больные адаптируются к новым 

условиям, преодолевают психологический барьер, препятствующий полноценной 

нагрузке стоя и при ходьбе. К середине срока фиксации аппаратом Илизарова 

различие между уровнями функциональной нагрузки при стоянии и при ходьбе 

достигает максимума (33,4% и 18,4%), что хорошо отражает динамостатический 

коэффициент, который в это же время имеет наименьшее значение — 0,55. Именно 

с этого момента начинается интенсивное восстановление опорно-динамической 

функции. К этому времени опорная функция конечности восстанавливается уже 

в достаточной степени и не лимитирует восстановление опорно-динамической 

функции. Больные хорошо адаптировались к новым условиям передвижения. 

Постепенно восстанавливается сократительная способность мышц, что, безуслов­

но, имеет большее значение при ходьбе, чем при стоянии. 

Рентгенологический контроль, проводимый периодически у больных на про­

тяжении всего срока фиксации аппаратом, свидетельствовал об определённой 

параллельности между процессами формирования костной мозоли и становле­

нием опорной и опорно-динамической функций травмированной конечности. 

Сравнение показателей функциональной нагрузки больных с оскольчатыми и 

больных с поперечными и косыми переломами по непараметрическому критерию 

Вилкоксона для несопряжённых совокупностей не выявило существенного раз­

личия межу ними. Это свидетельствует о том, что спицевые аппараты Илизарова 

обеспечивают одинаково стабильную фиксацию костных отломков независимо от 

характера перелома. 

Таким образом, проведённые исследования функциональной нагрузки на ниж­

ние конечности у больных с переломами показали, что постепенная нормализация 

опорной и опорно-динамической функций повреждённой ноги происходит на 

всём протяжении периода фиксации костных отломков аппаратом Илизарова. 

Восстановление опорной и опорно-динамической функций происходит нелиней­

но и с различной скоростью: в первой половине периода фиксации преобладает 

восстановление опорной, во второй половине — опорно-динамической функции. 

К моменту снятия компрессионно-дистракционного аппарата функциональная 

ПЕРЕЛОМЫ 277 

нагрузка на травмированную ногу как стоя, так и при ходьбе достигает четырёх 

пятых её нормального значения и не зависит от характера перелома. 

Ранний активный двигательный режим и нагрузка на повреждённую конеч­

ность содействуют не только предотвращению посттравматических осложнений, 
но и быстрому восстановлению крово- и лимфообращения. Отёк мягких тканей нл 

уровне перелома был отмечен у всех больных. Его степень зависит от механизма 

повреждения, величины смещения костных отломков, давности травмы. Анализ 
клинического материала показал, что после остеосинтеза аппаратом Илизарова, 
репозиции и фиксации костных отломков отёк постепенно уменьшается, к 15-
20-му дню он появлялся только во время ходьбы и длительного пребывания на 
ногах. Необходимо отметить, что чем раньше, малотравматичнее и точнее осу­

ществлена репозиция отломков, тем меньше бывает отёчность мягких тканей 
в послеоперационном периоде. Восстановлению крово- и лимфообращения также 

способствовали упражнения по разработке движений в смежных суставах повреж­

дённой конечности и нагрузка. 

Изменения жёсткости фиксации в зависимости от стадии развития регенерата 

при максимальном сохранении биологических условий способствуют направлен­
ному течению консолидации. Этого можно достичь равномерным ослаблением 
гаек, которыми удерживают средние стержни, или поочерёдным удалением пере­
крещивающихся спиц и демонтажом аппарата при непрекращающейся активности 
больных. Первое ведёт к усилению продольной, а второе — боковых нагрузок на 
костный регенерат. Их последовательно увеличивали за 2-3 нед до предполагае­
мого срока снятия аппарата. При этом всегда учитывали плоскость излома кости: 
при переломах с хорошим торцевым упором усиливали боковые и продольные 
нагрузки, а при оскольчатых — только боковые. 

Таким образом, чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, ранний актив­

ный двигательный режим, упражнения для суставов, дозированные нагрузки на 

повреждённую конечность и костную мозоль создают оптимальные условия для 
восстановления функций, крово- и лимфообращения травмированной конечности 
и формирования прочного костного регенерата (рис. 5-84, см. @). 

Для объективной оценки общего состояния больных и характеристики течения 

травматической болезни проведено исследование состояния свёртывающей систе­

мы крови и сократительной способности миокарда на самом тяжёлом контингенте 
больных — пострадавших с закрытыми диафизарными переломами бедренной 

кости пожилого и старческого возраста. 

Исследования свёртывающей и фибринолитической систем крови, проведён­

ные у больных пожилого и старческого возраста при чрескостном остеосинтезе 

диафизарных переломов бедренной кости, выявило некоторые изменения гемо-

коагуляции в процессе лечения. Незначительная гиперкоагуляция развивалась 
к 7-10-му дню лечения и постепенно уменьшалась к 30-му дню. Однако следует 
отметить, что наряду с этим увеличивалась способность крови к растворению 
сгустков вследствие активизации плазминовой системы, тем самым практически 
снималась угроза тромбообразования и появления грозных осложнений. Это 
мы связываем с ранним активным двигательным режимом больных, служащим 

неспецифической профилактикой тромбоэмболических осложнений. У пациен­
тов, которых не удалось активизировать в раннем послеоперационном периоде, 

наблюдали гиперкоагуляцию и торможение фибринолиза с 3-го дня после травмы 
и остеосинтеза, что было основанием для назначения медикаментозной антикоа-
гуляционной терапии. 

Угнетение сердечной деятельности обусловлено травмой, введением наркоти­

ческих веществ, оперативным вмешательством и гиподинамией, выраженной в 
большей или меньшей степени в зависимости от применяемого метода лечения. 

Если учесть, что у большинства больных есть сопутствующие заболевания со 

278 ПЕРЕЛОМЫ 

стороны сердечно-сосудистой системы, в результате чего компенсаторные воз­

можности сердечной мышцы значительно снижены, то становится очевидной 

важность исследования сократительной способности миокарда. Проведённые 

исследования не обнаружили данных об ухудшении кардиодинамики у больных 

пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости при лечении 

методом чрескостного остеосинтеза. 

Создающиеся при этом условия для раннего и полноценного функционального 

лечения с нагрузкой повреждённой конечности способствуют улучшению крово­

снабжения кости, поддерживают активность физиологического и репаративного 

остеогенеза, сокращают период сращения и перестройки костной мозоли. 

Для выяснения влияния биологических и механических факторов на тече­

ние остеогенеза мы провели экспериментально-теоретические исследования. Их 

результаты с достаточной убедительностью показали, что при стабильной фикса­

ции костных отломков особенно большое значение для остеосинтеза и формиро­

вания сращения костных отломков в минимально короткие сроки имеет состояние 

кровообращения, а также бережное отношение к остеогенным тканям при опера­

тивных вмешательствах. При этом установлена зависимость между восстанови­

тельными процессами и кровоснабжением костного мозга в условиях стабильной 

фиксации костных отломков. 

Значение костного мозга и его кровоснабжения в остеогенезе нашло определён­

ные подтверждения и в клинической практике. Для этого мы провели специаль­

ные исследования у больных с разными переломами длинных трубчатых костей с 

целью изучения влияния степени смещения костных отломков, а следовательно, и 

степени повреждения ими костного мозга и ветвей питательной артерии на сроки 

консолидации отломков. Соответственно величине смещения костных отломков 

выделено четыре группы больных. В первую группу включены пострадавшие без 

смещения или со смещением отломков на толщину кортикальной пластинки, во 

вторую — со смещением на одну вторую, в третью — на три четверти, в четвёртую — 

на полный поперечник. 

В первой группе больных содержание костномозгового канала, как правило, не 

страдало, целостность костного мозга и питающих кость сосудов была не наруше­

на. Сроки сращения в первой группе составили 20-30 дней (рис. 5-85). 

Во второй группе при смещении отломков на половину поперечника кости кост­

ный мозг частично был повреждён, но сосуды костномозгового канала оставались 

проходимыми. Сроки сращения колебались в пределах 31-40 дней (рис. 5-86). 

Рис. 5-85.

 Больная С, 21 год. Закрытый винтообразный перелом левой болыиеберцовой кости со 

смещением отломков на одну вторую поперечника кости. Рентгенограммы: а — при поступлении; 
б — после закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом из четырёх опор (срок фиксации 
40 дней); в — через 15 мес с момента травмы. 

Рис. 5-86.

 Больной Щ., 44 года. Косопоперечный перелом костей правой голени со смещением 

отломков на три четверти её поперечника. Рентгенограммы: а — при поступлении; б — после дости­

жения точной репозиции; в — срок фиксации аппаратом 48 дней; г — через 1 год и 8 мес с момента 
травмы. 

Рис. 5-87.

 Больной Е., 23 года. Винтообразный перелом левой болыиеберцовой кости со смеще­

нием. Рентгенограммы: а — при поступлении; б — после наложения аппарата из 4 кольцевых опор 
(срок фиксации аппаратом 51 день); в — через 1 год после лечения. 

В третьей группе со смещением отломков на три четверти поперечника костный 

мозг был повреждён почти по всему поперечнику, однако проходимость сосудов 

полностью или частично сохранялась. Сроки фиксации аппаратом составили 

41-50 дней (рис. 5-87). 

В четвёртой группе при смещении отломков более чем на полный поперечник 

содержимое костномозгового канала было полностью повреждено. Сроки фикса­

ции составили 50-70 дней (рис. 5-88). 

Зависимость сроков фиксации костных отломков от величины их смещения 

наглядно проявляется у больных с непрямым механизмом травмы, когда мягкие 

ткани повреждены незначительно. 

Всем больным, у которых изучали течение консолидации в зависимости от 

степени повреждения костного мозга, осуществляли закрытый экстренный чрес-

костный остеосинтез с полной репозицией отломков и ранней функциональной 

нагрузкой на повреждённую конечность. 

С целью изучения состояния кровообращения, течения репаративной регене­

рации и минерализации костного регенерата у этих больных проведены соответ­

ствующие исследования с применением радиофармпрепаратов. Эти исследования 

с убедительностью показали, что остеогенез и сроки сращения отломков находятся