ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37184
Скачиваний: 1832
280 ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-88.
Больной Р., 32 года. Мелкооскольчатый перелом левой большеберцовой кости в ниж
ней трети со смещением. Рентгенограммы: а — при поступлении; б — после наложения аппарата;
в — срок фиксации аппаратом 66 дней; г — через 2 года после лечения.
в прямой зависимости от степени сохранности остеогенных элементов, особенно
костного мозга и кровообращения.
Анализ клинического материала показал, что глубину и тяжесть патологическо
го процесса при закрытых переломах определяет повреждение не только костной
ткани, но и мягкотканного компонента: мышц, сухожилий, фасций, кровеносных
и лимфатических сосудов. Основные факторы при определении тяжести повреж
дения мягких тканей — механизм травмы и течение посттравматического периода
у больных с закрытыми переломами. На основании изучения механизма травмы
и патологических изменений в процессе лечения нами выделено четыре группы
больных.
К первой группе больных отнесены больные, у которых переломы возникали в
результате непрямого механизма травмы, мягкие ткани при этом страдали незна
чительно, в основном смещающимися концами отломков. При этом переломы
были, как правило, косые или винтообразные (рис. 5-89, см. Ф).
Ко второй группе отнесены больные с переломами, возникшими от прямого
удара с площадью контакта размером от 1 до 5 см в диаметре. При этом в месте прило
жения травмирующей силы на соответствующей площади отмечено повреждение
мягких тканей с образованием отёка, кровоподтёка, фликтен и т.д. Переломы
у этой группы больных чаще всего поперечные, мелкооскольчатые или косые
(рис. 5-90, см. 0 ) .
Третью группу составили больные, у которых перелом возник от массивного
прямого удара, площадь поражения — 5 см и более. В этих случаях мягкие ткани
в месте приложения травмирующей силы страдали на большом протяжении, что
клинически проявлялось выраженным не только локальным отёком, но и отёком
дистального отдела конечности, наличием фликтен и последующего частичного
некроза кожи. Переломы у этой группы больных были, как правило, многоосколь-
чатыми (рис. 5-91, см. ®).
В четвёртую группу включены больные, у которых переломы возникали от
длительного сдавления конечности. Такие переломы чаще всего возникали при
землетрясениях, обвалах и других стихийных бедствиях. Одна из отличительных
особенностей этого вида переломов — спазм и тромбоз сосудов с последующим
развитием ишемического синдрома и почечной недостаточности (рис. 5-92, см. @).
Тяжесть повреждения мягких тканей оказывает влияние на сроки сращения
костных отломков и реабилитации больных. Так, в первой группе они составляют
60-70 дней, во второй группе они увеличивались до 90-100 дней, в третьей — до
110-130, в четвёртой — до 150 и более. Наш опыт оказания помощи пострадавшим
четвёртой группы от землетрясения в Армении показал, что ранний стабильный
ПЕРЕЛОМЫ 281
остеосинтез аппаратом Илизарова параллельно с общетерапевтическими меро
приятиями способствует более благоприятному течению посттравматического
периода и позволяет спасти не только жизнь, но и пострадавшую конечность.
Проведённые в нашем центре экспериментальные исследования свидетель
ствуют о влиянии механических факторов на течение остеогенеза и формирование
сращения, которое наступает в более ранние сроки при стабильной фиксации.
Учитывая вышеуказанные особенности формирования костного эндостального
регенерата и увеличение его прочности в процессе сращения при лечении перело
ма методом чрескостного остеосинтеза, нами разработаны и предложены методи
ки формирования костного регенерата увеличением нагрузки после двух третей
предполагаемого срока фиксации отломков, путём постепенного удаления спиц,
частичного демонтажа аппарата и снятия дистракционных или компрессионных
усилий. При этом нагрузка на конечность и фиксация в суставах не ограничивает
ся, и на всех этапах лечения сохраняется жёсткая фиксация отломков. На первых
этапах она обеспечена только аппаратом, а в дальнейшем как аппаратом, так и
формирующимся костным регенератом. В формировании регенерата выделяют 4
стадии его развития (рис. 5-93, см. 0 ) .
В зависимости от стадии формирования эндостального регенерата нами разра
ботаны методики постепенного демонтажа аппарата, что иллюстрируется схемами
и стадиями развития регенерата. Схема для остеосинтеза, состоящая из 4 коль
цевых опор и двух кронштейнов, на начальных этапах формирования регенерата
показана на рис. 5-93, а (см. ®). По мере обызвествления эндостального регене
рата производят демонтаж аппарата, включающий удаление трёх спиц и нижнего
промежуточного кольца и кронштейнов (рис. 5-93, б; см. @). За 7 дней до снятия
аппарата демонтировано среднее кольцо, фиксация отломков осуществляется
только с помощью базисных колец, соединённых между собой телескопически
ми стержнями (рис. 5-93, в; см. ®). Нагрузка на конечность после постепенного
демонтажа аппарата не только сохранялась, но и постепенно увеличивалась.
Приводим клинигеское наблюдение.
Больная Ф. получила перелом левой большеберцовой кости со смещением
костных отломков на трёх уровнях и перелом малоберцовой кости в нижней
трети (рис. 5-94, а; см. 0 ) . При поступлении произведён остеосинтез аппаратом
Илизарова из 6 колец и 4 кронштейнов (рис. 5-94, б; см. 0 ) .
Через 67 дней с момента фиксации сняты компрессионные усилия на стержнях,
а через 75 дней удалены спицы и демонтировано три средних промежуточных
кольца (рис. 5-94, в; см. @).
Через 92 дня с момента наложения аппарата удалили спицу и оставшееся
среднее кольцо. Отломки оставались фиксированы аппаратом из двух колец,
соединённых между собой четырьмя стержнями (рис. 5-94, г; см. 0). Срок фик
сации аппаратом — 120 дней. На рис. 5-94, д (см. »•?) изображена рентгенограмма
через 1,5 года: полное анатомическое и функциональное восстановление.
Изучение результатов лечения закрытых диафизарных переломов показало
высокую эффективность метода чрескостного остеосинтеза, получены положи
тельные исходы у 99,1% пострадавших и только в 0,9% случаев отмечены неудов
летворительные исходы. Встретившиеся осложнения в 9,5% существенно не пов
лияли на окончательный исход, но сроки реабилитации увеличивались.
На основании клинического анализа мы сформулировали основные принципы
ЧКДО при переломах.
• Выполнение остеосинтеза следует осуществлять по принципу ургентной
хирургии.
• Репозиция отломков должна быть идеальной при косых, поперечных и вин
тообразных переломах, а при оскольчатых переломах следует добиваться
максимального контакта между осколками, фрагментами и отломками.
2 8 2 ПЕРЕЛОМЫ
• Репозицию отломков необходимо заканчивать на операционном столе.
• Нагрузку на конечность следует осуществлять с первого дня после остеосин-
теза.
• Функции смежных суставов должны быть сохранены на всём протяжении
лечения.
• По мере увеличения прочности сформировавшегося регенерата необходимо
уменьшать жёсткость фиксации.
• Сращение отломков — состояние костного регенерата, позволяющее не при
менять после снятия аппарата средств наружной фиксации.
• После снятия аппарата нагрузка на конечность должна быть адекватна про
чности регенерата.
В заключение можно сказать, что приведённые экспериментально-клинические
исследования убедительно показали важность создания оптимальных биологичес
ких и механических условий для сращения отломков и восстановления функций в
оптимальные сроки при закрытых монолокальных диафизарных переломах. На
современном этапе достижений в травматологии и ортопедии только чрескостный
остеосинтез может обеспечить сбалансированное гармоничное сочетание этих
двух важных взаимосвязанных условий, которые изолированно друг от друга рас
сматривать неправомочно.
Описанные методики чрескостного остеосинтеза при изолированных перело
мах успешно применены при лечении 1490 больных с множественными перелома
ми (3725), среди которых были выделены следующие.
• Переломы одного сегмента:
• двойные;
• тройные;
• раздробленные;
• переломы диафиза и проксимального метаэпифиза;
• переломы диафиза и дистального метаэпифиза;
• переломы дистального и проксимального метаэпифизов;
• множественные переломы большеберцовой кости с вывихом малоберцовой
кости в дистальном или проксимальном тибиофибулярном сочленении.
• Односторонние переломы костей в сочетании с повреждениями суставов
конечностей:
• переломы диафиза с повреждением связок дистального сустава;
• переломы диафиза в сочетании с вывихом в проксимальном или дисталь
ном отделе;
• переломы диафиза бедра и голени в сочетании с переломами надколенника.
• Односторонние множественные переломы двух сегментов:
• переломы диафизов бедра и голени, плеча и предплечья;
• переломы диафиза одного и метафиза второго сегмента;
• переломы метаэпифизов обоих сегментов.
• Множественные переломы костей различных конечностей:
• оба бедра;
о-
обе голени;
• оба плеча;
• оба предплечья;
• переломы верхних и нижних конечностей в различных комбинациях.
ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
При политравме в остром периоде следует рекомендовать активную тактику
хирургического лечения переломов и травм мягких тканей, что способствует бла
гоприятному течению травматической болезни, уменьшению остаточных наруше
ний функционального, психического и эстетического характера.
ПЕРЕЛОМЫ 283
Чрескостный остеосинтез при множественных переломах необходимо осущест
влять по принципу неотложной помощи.
После всестороннего обследования, предоперационной подготовки и оценки
общего состояния пострадавшего травматолог совместно с анестезиологом решает
вопрос о виде обезболивания и объёме остеосинтеза.
Чрескостный остеосинтез в зависимости от тяжести травмы, общего состояния
больного и локализации переломов может быть выполнен под местной анесте
зией, под проводниковым обезболиванием или наркозом. Общее обезболивание
предпочтительно у детей и при тяжёлом состоянии пациента. Наркоз и чрескост
ный остеосинтез мы расцениваем как противошоковые мероприятия в комплекс
ном лечении больных с политравмой.
Перед выполнением чрескостного остеосинтеза в первую очередь необходимо
устранить грубое смещение отломков методом скелетного вытяжения и зафикси
ровать те переломы, где нет смещения отломков.
При общем удовлетворительном состоянии больного чрескостный остеосинтез
выполняют в один этап, а при необходимости — несколькими бригадами одновре
менно. На операционном столе достигают точной репозиции и стабильной фикса
ции отломков всех переломов.
При тяжёлом состоянии больного, обусловленном травмой или сопутствующи
ми заболеваниями, может быть осуществлен стабильный вариант остеосинтеза без
достижения точной репозиции костных отломков. При этом проводят все спицы,
монтируют аппарат в полном объёме, но точной репозиции достигают после нор
мализации состояния больного.
При неустойчивом состоянии функций жизненно важных органов и систем
возможен фиксационный вариант остеосинтеза, заключающийся в проведении
двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы сломанных сегментов и
закреплении их во внешних опорах, соединённых между собой телескопическими
стержнями.
При наличии ран, открытых переломов, повреждении сосудов и нервов сначала
проводят первичную хирургическую обработку, затем остеосинтез и восстановле
ние проходимости сосудов и непрерывности нервов.
Чрескостный остеосинтез переломов разноимённых сегментов конечностей
необходимо осуществлять двумя бригадами одновременно, особенно у больных,
которым из-за общего состояния остеосинтез необходимо выполнить в возможно
короткие сроки.
Малая травматичность чрескостного остеосинтеза позволяет совместить его
с полостными операциями, необходимыми для восстановления и нормализации
витальных функций организма.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ
Разработанные и усовершенствованные методики чрескостного остеосинтеза
нами успешно были применены при лечении переломов у 1240 детей с закрытыми,
открытыми и множественными переломами различной локализации.
Особенно эффективны методики лечения открытых переломов с помощью
управляемого чрескостного остеосинтеза. Наш опыт лечения более 2000 больных
с тяжёлыми открытыми переломами показал, что выполненный ранний стабиль
ный остеосинтез способствует профилактике тяжёлых гнойных осложнений. На
первых этапах лечения открытых переломов создают оптимальные условия для
заживления мягких тканей, после чего появляется возможность раннего орто
педического лечения, направленного на восстановление кости и мягкотканных
структур.
Оптимальные условия для заживления мягких тканей при открытых переломах
обеспечивают следующими действиями.
284 ПЕРЕЛОМЫ
• Перемещение малоберцовой кости по направлению к большеберцовой.
• Образование углового смещения.
• Удаление костных фрагментов.
• Дублирование костных фрагментов.
• Остеотомия парной кости.
• Перемещение одной из парных костей для замещения дефекта.
• Использование дерматензии для ликвидации кожного дефекта.
В заключение следует отметить, что метод чрескостного остеосинтеза даёт
наилучшие положительные исходы лечения при всех видах и локализациях пере
ломов при соблюдении и выполнении основных принципов, обеспечивающих
создание оптимальных биологических условий для восстановления анатомии и
функций повреждённого скелета. Метод требует постоянной кропотливой работы
в овладении и совершенствовании его выполнения. Для врачей в г. Кургане сущест
вует кафедра усовершенствования по чрескостному остеосинтезу, там можно прой
ти обучение по общим или монотематическим циклам.
Остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации
В настоящее время при некоторых разновидностях повреждений конкуренцию
аппаратам внешней фиксации (АВФ) составляют стержневые аппараты наружной
фиксации (АНФ) (рис. 5-95, см. ®).
Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации считают
закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы 1-Ш степени и
их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний
к этому виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пос
традавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая
малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации
основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществом
данного вида стабилизации костных отломков признана малая травматичность
(минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически
любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за
20-30 мин. Отрицательные моменты при использовании стержневых аппаратов
наружной фиксации — трудность последующей репозиции костных отломков при
закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использо
вании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах
можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать
аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практи
чески невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального доро
гостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве трав
матологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной
травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых
диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1-АЗ, В1-ВЗ,
С1-СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжело пострадавших (тяжесть получен
ных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжёлых
(П-Ш степень) открытых переломов (рис. 5-96, см.
<?).
Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневы
ми аппаратами наружной фиксации следующая.
Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фикса
ции переломов (рис. 5-97, см. 0>):
• штанги (трубки) — диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;
• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;
• винты Шанца — диаметр 4,5 мм, длина 120,140,180 мм;
• универсальные зажимы винт-штанга;
• репозиционные зажимы штанга-штанга (для монтажа модульных аппаратов);