Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ  3 0 5 

Рис. 5-111. Бассейн для занятий лечебной физкультурой и гидротерапией. 

за собой массу негативных явлений. Отсутствие активных сокращений мышц и 
осевой нагрузки на кость ведёт к нарушению кровообращения, венозным ста­

зам, атрофии и перерождению мышечных волокон, сморщиванию и укорочению 
сухожилий, связок, капсулы суставов, спаечному процессу между мягкотканными 
элементами и формирующейся костной мозолью, остеопорозу. 

Врач должен помнить сам и сообщить об этом больному, что после устранения 

иммобилизации опора на конечность и движения в суставах будут невозможны 
из-за боли, а всякая нагрузка будет усиливать боль и вызывать выраженный отёк 
мягких тканей. Причина — контрактуры, в механогенезе которых лежит травма, 

длительная обездвиженность и перечисленные ранее изменения. 

Лечение в функциональном периоде начинают с того, что, устранив глухую гип­

совую повязку или иные иммобилизационные конструкции, сразу же изготавливают 
съёмную лонгету. Полную опору на нижнюю конечность не разрешают из-за опас­
ности повредить атрофированный связочный и сухожильно-мышечный аппарат. 

Лечебная гимнастика

 — основной метод восстановительного лечения, его 

нельзя заменить никаким другим. Больному следует объяснить, что никакие про­
гревания, электропроцедуры и медикаментозные средства не смогут восстановить 
функции конечности, если он сам, активно, превозмогая боль, не будет сокращать 
мышцы и выполнять движения в суставах. 

Гимнастика может быть активной, активно-пассивной и пассивной. В первом 

случае больной выполняет упражнения с помощью собственных усилий, во втором 

— производит активные движения в суставе до возможного предела с помощью 

методиста или же механического приспособления. Самые малоэффективные 

— упражнения пассивного типа, когда движения в суставе выполняются посторон­

ней силой и не сопровождаются мышечными сокращениями. Однако они зачастую 
выходят на первый план, особенно в начале лечения. Страх и болевой синдром 

— два препятствия для активных движений. Даже при активно-пассивной разра­

ботке пациент пытается противостоять методисту, а не делает усилие на выполне­

ние активного сокращения контрагированных групп мышц. 

На помощь приходят современные аппараты, такие как мультисуставной комп­

лекс «BIODEX MULTI JOINT SISTEM 3» (США). Комплекс создан на основе самых 

306 ПЕРЕЛОМЫ 

современных технологий, имеет набор приспособлений для работы со всеми круп­

ными суставами конечностей и позволяет осуществлять движения с изменением 

скорости в широком диапазоне, а изометрический режим даёт возможность разви­

вать силу мышц и проводить лечение пациентов, у которых движения вызывают 

болевые ощущения. Система даёт полную свободу в выборе режимов лечения на 

различных клинических этапах, что позволяет индивидуально подойти к пробле­

ме каждого пациента. 

СРМ-терапия (англ. Continuous Passive Motion) — методика пассивной дли­

тельной разработки суставов с помощью оснащённых двигателем тренажёров. 

Семейство тренажёров ARTROMOT предназначено для пассивной разработки всех 

крупных суставов кисти и пальцев рук (рис. 5-112). 

Обычно упражнения начинают с активных движений, а затем, когда они стано­

вятся неэффективными (не увеличивается амплитуда объёма движений в суставе), 

переходят к активно-пассивным, используя помощь методиста или же специаль­

ных механотерапевтических аппаратов. Нормальным темпом устранения контрак­

туры считают прибавку объёма движений в суставе на один градус в сутки. 

Независимо от вида приспособления, больной должен то или иное движение 

выполнять сам, используя при этом вспомогательное устройство. Следует избегать 

резких движений, грубых насилий, сопровождающихся выраженным болевым 

синдромом. Занятия лечебной физкультурой должны быть регламентированы 

по времени и цикличны: нагрузку чередуют с отдыхом. Постепенно увеличивают 

интенсивность и протяжённость занятий, доводя их до 5-6 раз в день по 30-

45 мин. 

Физиотерапия

 представляет обширную группу средств лечебного воздействия 

в функциональный период. Основные задачи этого метода такие: 

• устранение боли; 

• разрыхление рубцов и спаек; 

• нормализация кровообращения и обменных процессов в зоне повреждения и 

всей конечности. 

Электрофорез

 — способ введения лекарственных веществ в организм человека 

с помощью постоянного тока низкого напряжения. Ионы лекарственного вещества 

или же комбинации препаратов, которыми смачивают прокладку под электродом, 

проникают в толщу кожи на глубину до 3 мм, где кумулируются. Подобное депо 

ПЕРЕЛОМЫ 307 

может существовать до 3 нед, оказывая локальное действие на очаг травмы. Таким 

образом, кроме благотворного влияния постоянного тока (местная гиперемия, 

улучшение лимфо- и кровообращения, активизация обменных процессов, повы­

шение иммунологических свойств тканей и пр.), лечебный эффект усиливается 

медикаментозными препаратами. В восстановительном периоде электрофорез 

назначают с целью устранения болевого синдрома и размягчения рубцов. Для 

этого применяют соответственно электрофорез прокаина, тримекаина, лидокаина, 

тетракаина и рассасывающих препаратов (калия йодида, гиалуронидазы). Следует 

отметить, что после электрофореза гиалуронидазы использованную прокладку на 

коже оставляют на 18-20 ч в виде аппликации. По мере высыхания её смачивают 

физиологическим раствором или кипячёной водой. Для более глубокого проник­

новения выполняют тепловые процедуры (парафин, озокерит, соллюкс и т.д.). 

Курс лечения составляет 10-18 процедур. 

Хороший аналгезирующий эффект дают

 диадинамические токи.

 Кроме того, 

они обладают способностью разрыхлять рубцовую ткань. С лечебной целью при­

меняют полусинусоидные токи различной частоты, модулированные короткими и 

длинными периодами. Для лучшего обезболивания можно с помощью диадинами-

ческих токов вводить местные анестетики — диадинамофорез. 

Аппараты, генерирующие диадинамические токи (ДДТ), дают 7 их разновид­

ностей. Выбор необходимых токов, определение длительности курса лечения осу­

ществляют в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от постав­

ленных целей. План лечения составляют совместно с врачом-физиотерапевтом. 

Ритмическая гальванизация

 — средство борьбы с атрофией мышц после 

травмы и длительной обездвиженности. Она улучшает кровообращение и тро­

фику нервно-мышечного аппарата. Раздражая двигательные точки электротоком 

низкого напряжения, получают ритмические сокращения мышц, что способствует 

увеличению их объёма, повышению работоспособности. Курс лечения — 10-25 

процедур. 

Ультразвук

 с лечебной целью используют для нормализации обменных про­

цессов, крово- и лимфообращения, обезболивания, рассасывания рубцовой ткани 

в очаге повреждения. Применяют в непрерывном и импульсном режиме. Первый 

обладает более выраженным тепловым действием, а второй — аналгезирующим. 

Курс лечения — 10-15 процедур. Длительное последействие ультразвука в течение 

3-5 мес исключает необходимость его повторения на протяжении указанного вре­

мени. На такой же срок следует воздержаться от рентгенорадиевой терапии до и 

после лечения ультразвуком. 

Теплолечение

 осуществляют с помощью применения лечебных грязей раз­

личного происхождения, озокерита, торфа, глины, песка и других грязеподобных 

веществ (пелоидов), парафина. Способность длительно сохранять тепло, а также 

химическое воздействие на ткани даёт терапевтический эффект, заключающийся 

в локальном улучшении кровообращения и тканевого обмена, уменьшении отё­

ков и болевого синдрома, рассасывании и размягчении инфильтратов и рубцов. 

Наиболее часто применяют аппликационные способы. Курс лечения грязью — 10-

12 процедур, парафином и озокеритом (или их смесью) — 10-15 процедур. 

Светолечение

 в восстановительном периоде представлено инфракрасными 

излучателями для местного воздействия: лампы соллюкс, Минина, инфраруж, 

местные световые ванны. Все источники света создают чисто тепловой эффект и 

по лечебным свойствам близки к терапии пелоидами. Процедуры проводят еже­

дневно в течение 10-12 дней. 

Наряду со старыми проверенными средствами физиотерапии появились новые 

современные аппараты

 для лечения переломов в анатомическом и функци­

ональном периодах, замедленной консолидации, повреждений мягкотканного 

аппарата и т.д. 

3 0 8 ПЕРЕЛОМЫ 

Рис. 5-113. Пациент на сеансе вибротерапии. 

Рис. 5-114. Лечение аппаратом HiToP. 

• Аппарат «Ракита» с широким спектром показаний, воздействующий сочета­

нием инфракрасного лазера и магнита. 

• Вибротерапевтический аппарат «Фитвфайб Мед» (рис. 5-113), осуществля­

ющий глубокую общую и местную вибростимуляцию мышц и тканей всего 

тела. Он снимает боль и отёки, улучшает регенерацию, увеличивает объём 

движений при контрактурах, улучшает консолидацию костей. 

• Аппарат «HiToP» (рис. 5-114). Высокотоновая терапия с частотой 4096 и 

32768 Герц изменяет биохимические и биоэлектрические процессы в клетке, 

прекрасный стимулятор мышц, обладающий обезболивающим эффектом, 

имеет компьютерное обеспечение и многоцелевое назначение. 

• При свежих травмах сухожилий и мышц, бурситах, артралгиях, несращённых 

переломах костей хороший эффект даёт ударно-волновая терапия. 

• Многоканальный стимулятор «Миотон» обладает обезболивающим эффек­

том, заменяющим медикаментозное лечение, и др. 

Нарушение заживления переломов 

Для правильного течения репаративной регенерации в области перелома необ­

ходимы определённые условия: 

• точное соприкосновение фрагментов по плоскости излома; 

• плотное сжатие отломков до исчезновения зазора, видимого на глаз и рентге­

нологически; 

• максимальная обездвиженность отломков на протяжении первых двух третей 

срока иммобилизации; 

ПЕРЕЛОМЫ  3 0 9 

• сохранение кровообращения и иннервации конечности; 

• отсутствие хронических интоксикаций и сопутствующих заболеваний, нега­

тивно влияющих на заживление перелома. 

Каждая кость в силу своих биологических особенностей имеет свой срок сра­

щения, и если к концу этого срока не восстанавливается целостность кости — кон­

статируют нарушение консолидации перелома. Различают следующие её виды: 

замедленная консолидация, несращённый перелом и ложный сустав. 

• О замедленной консолидации говорят, когда сращение отломков не произош­

ло в положенные сроки. Костная мозоль в таких случаях может отсутствовать 

или быть слабо выраженной с чётко прослеживающейся линией излома. 

• При аналогичной рентгенологической картине и удвоенных-утроенных сро­

ках заживления перелома ставят диагноз: несращённый перелом. 

• Ложный сустав в ранние сроки (9-12 мес) определяют клинически и рентге­

нологически. Он отличается от предыдущих форм нарушения консолидации 

тем, что сохраняется щель между отломками, концы отломков грибовидно 

расширены, а отверстия костномозговых каналов запаяны склерозированной 

костной тканью (замыкательные пластинки). Формирование замыкательных 

пластинок — патогномоничный рентгенологический признак ложного сус­

тава. Клинически в это время определяют безболезненную патологическую 

подвижность в области бывшего перелома. При больших дефектах кости или 

длительном существовании ложного сустава подвижность отломков может 

быть значительной — болтающийся ложный сустав. Рассматривая формы 

нарушения консолидации, мы умышленно на первый план поставили данные 

рентгенологического исследования, поскольку они действительно имеют 

определяющее значение. В некоторых случаях, при явной рентгенологичес­

кой картине псевдоартроза отсутствует патологическая подвижность отлом­

ков — тугой ложный сустав. Если врач не знаком с этой формой псевдоартро­

за, то он, полагая, что это рентгенонегативная мозоль, разрешает больному 

нагрузку на конечность. В результате через несколько месяцев пациент обра­

щается повторно с углообразно-искривлённой конечностью и патологической 

подвижностью отломков. 

Причины нарушения заживления переломов разнообразны и могут зависеть от 

действия врача (артифициальные), поведения больного, особенности травмы и 

травмированного сегмента, а также от общего состояния пациента и сопутствую­

щих заболеваний. 

К первым следует отнести тактические и лечебные врачебные ошибки, касаю­

щиеся преимущественно репозиции и фиксации. 

• Отсутствие сопоставления отломков после закрытой репозиции, выявленное 

на рентгенограмме. Репозицию следует повторить, а в случае неудач при 

нескольких попытках — решить вопрос о хирургическом лечении. 

• После закрытой репозиции, а также при лечении скелетным вытяжением 

не следует часто и необоснованно пытаться улучшить положение отломков 

(«подправить», «поддавить» и т.п.). Подобные манипуляции на ранних стади­

ях приводят к подвижности отломков, повреждению формирующихся сосудов 

регенерата, нарушению его трофики и несращению костей. 

• Неполноценная по объёму и протяжённости иммобилизация не создаёт обез­

движенности отломков. 

• Устранение иммобилизации раньше положенного срока — неокрепшая кост­

ная мозоль разрушается в результате нагрузки. 

• При открытой репозиции нарушение консолидации может произойти за счёт 

грубого обращения с тканями в зоне повреждения (надкостницей, мышцами, 

сосудами) и неправильного подбора фиксатора, не обеспечивающего хороше­

го и стабильного контакта между отломками.