ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37890
Скачиваний: 1868
Глава 6
Переломы рёбер, грудины,
ключицы, лопатки
Переломы рёбер
КОД ПО МКБ-10
S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и грудного отдела позво
ночника.
АНАТОМИЯ
Ребро относят к разряду длинных губчатых костей. Оно состоит из
костной части и хрящевой, расположенной спереди и соединяющейся
с грудиной. Хрящи VIII-IX-X рёбер не доходят до грудины, а при
крепляются к хрящу вышележащего ребра. XI-XII рёбра не дости
гают грудины и оканчиваются в мягких тканях. Сзади рёбра сочле
няются с позвонками. Таким образом, позвонок, два ребра и грудина
образуют костное кольцо. Рёбра между собой соединены наружными
и внутренними межрёберными мышцами, а в месте отсутствия —
одноимёнными мембранами, подрёберными и поперечной мышцами
груди. Кожа, жировая подкожная клетчатка, поверхностные мышцы,
фасции и плевра довершают структуру грудной стенки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Перелом рёбер составляет от 5 до 15% всех повреждений костей
скелета.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы рёбер могут возникать как при прямом механизме
травмы, так и при непрямом. Примером последнего может служить
сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении, приводящее к
перелому рёбер в боковых отделах (рис. 6-1). Значительных смеще
ний отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо
соединены друг с другом мягкотканным футляром.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерны жалобы на сильные боли в месте травмы, затруд
нение дыхания — «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает рез-
чайшую боль. Пострадавшие передвигаются, снимают и надевают
одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине
дыхание становится поверхностным. Если сломанным ребром пов
реждено лёгкое, выявляют кровохарканье, подкожную эмфизему в
области перелома.
316 ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ
Рис. 6 - 1 . Схема механизма переломов рёбер.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Предшествующая травма грудной клетки.
Осмотр и физикальное обследование
Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения.
Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость.
При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли
предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается —
положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при
ушибах грудной клетки.
Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его
проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной
и фронтальной плоскостях. Грудная клетка — костное кольцо, сжатие одних его
отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль
возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как
положительный).
При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепи
тация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также
указывает на перелом ребра.
Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только
грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.
Лабораторные и инструментальные исследования
Хорошее подспорье в диагностике — рентгенография. К сожалению, в силу ряда
причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несов-
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ 317
падение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в g
стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техничес- со
кими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому о>
ведущую роль в диагностике переломов рёбер играет клиническая картина. Если
диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентге
нологического исследования.
Для исключения осложнений назначают общий анализ крови и мочи.
Осложнения
Подкупающая простота диагностики, удовлетворительное состояние больного,
благоприятные исходы лечения не должны настраивать врача на благодушный
лад и упрощенчество. Ибо перелом лишь одного ребра может сопровождаться
тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с
внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выпол
нять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца.
При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости
(селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Поэтому аускультация
и перкуссия грудной клетки, определение пульса и артериального давления, иссле
дование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать
грубых диагностических ошибок.
Следует отметить, что если одиночные переломы рёбер могут создавать угро
зу жизни больного, то множественные переломы увеличивают её многократно.
Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или
флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточ
ность и плевропульмональный шок.
Множественные переломы рёбер зачастую бывают и сочетанными, поэтому их
клиническая картина, диагностика и лечение описаны в разделе «Политравма».
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома
(под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имею
щих перелом одного, максимум двух рёбер, без осложнений и при удовлетво
рительном состоянии больного. В остальных случаях пострадавшего госпита
лизируют.
Первая медицинская помощь
Оказание первой медицинской помощи начинают с введения обезболивающих
средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго
бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать
не следует (особенно у пожилых людей) из-за угрозы развития пневмонии.
Медикаментозное лечение
Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2%
раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При
правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глу
бокое дыхание, а также кашель.
Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчич
ники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы.
Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня.
В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на
область перелома, лечебную гимнастику.
318 ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ. КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ
'--•
Приблизительный срок нетрудоспособности
< Сращение перелома происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавли-
•~ вается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить
через 6-8 нед.
Перелом грудины
код по мкв ю
S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и грудного отдела позвоночника.
АНАТОМИЯ
Грудину относят к длинным губчатым костям. Она состоит из рукоятки, тела и
мечевидного отростка, соединённых хрящевыми прослойками. Рукоятка сочленя
ется с ключицами и сращена с I рёбрами. При соединении с телом образуется угол,
открытый кзади — угол грудины. Последний сочленяется со II ребром. К телу присо
единяются хрящи II—VII рёбер. Грудина выполняет опорную и защитную функции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы грудины встречают редко.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы грудины возникают преимущественно при прямом механизме трав
мы. Смещения отломков чаще незначительны, но могут быть и на толщину кости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пострадавшие жалуются на боль в месте перелома и затруднение дыхания, воз
никающее из-за боли и кровоизлияния в переднее средостение. Кровь изливается
из сломанной губчатой кости.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — соответствующая травма грудной клетки.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре в области грудины определяют припухлость и деформацию.
Пальпаторно выявляют резкую болезненность, деформацию за счёт отёка, а
иногда и вследствие смещения отломков.
Лабораторные и инструментальные исследования
Диагноз подтверждают рентгенограммой грудной клетки в боковой проек
ции. Следует отметить, что выполнение и чтение рентгенограмм грудной клетки
представляет известные трудности, диагноз перелома грудины можно достоверно
поставить лишь в том случае, если на снимке видно смещение отломков.
Осложнения
Этой травме нередко сопутствует ушиб сердца.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Лечение консервативное. Проводят в условиях стационара.
Первая медицинская помощь
В место перелома вводят 10 мл 2% раствора прокаина и 0,5 мл 70% спирта.
Большого количества анестетика вводить не следует, дабы не увеличивать объем
загрудинной гематомы.
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ 319
Немедикаментозное лечение
Больного укладывают на щит. Если выявлено смещение отломков, осуществля
ют их постепенное сопоставление путём переразгибания грудного отдела позво
ночника. В межлопаточную область подкладывагот валик-реклинатор, на котором
больной должен лежать в течение 2-3 нед. Показаны УВЧ, кварц, горчичники,
дыхательная гимнастика.
Медикаментозное лечение
В процессе лечения назначают обезболивающие средства.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение переломов грудины выполняют редко. Проводят верти
кальный разрез над местом перелома длиной 6-8 см. Мягкие ткани отсепаровы-
вают вправо и влево. В обоих отломках, ближе к линии излома выполняют по два
отверстия так, чтобы конец шила выходил из губчатого вещества в месте перелома.
Вертикально к грудине устанавливать шило не следует во избежание повреждения
органов средостения. Через полученные отверстия проводят прочные нити или
проволоку, которыми после репозиции скрепляют отломки П-образным швом.
При остеосинтезе спицами обнажают края грудины на одно-два межреберья
выше и ниже перелома. Сопоставляют отломки и скрепляют перекрёстно проведен
ными (косо вверх) спицами. Спица должна войти в верхний отломок на 3-4 см, но
не выходить из него по задней поверхности! Концы спиц скусывают и загибают.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Пояс верхней конечности состоит из двух парных костей — ключицы и лопатки,
которые, сочленяясь между собой и рукояткой грудины, образуют полукольцо,
разомкнутое по задней поверхности. Такое взаиморасположение костей играет
важную роль в распределении мышечных усилий и биомеханике движений над-
плечья и плеча.
Перелом ключицы
КОД ПО МКБ-10
S42.0 Перелом ключицы.
АНАТОМИЯ
Ключица — единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем.
Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму, из-за которой в некоторых север
ных областях страны до настоящего времени встречают её старорусское название
«огниво». Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12,2-16,0 см.
Средняя длина относительно роста у мужчин — 8,8%, у женщин — 8,3%. Ключица
состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Концы
несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.
Характер движений определяется формой суставов и направлением тяги мышц.
Акромиально-ключичный сустав относится к амфиартрозам и отличается малой
подвижностью. Сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в неё как бы вплетена
акромиально-ключичная связка. Другая, более прочная связка, удерживающая
сочленение ключицы с акромионом, — клювовидно-ключичная, состоит из двух
связок (трапециевидной и конической).
Грудино-ключичный сустав по форме шаровидный. Фиброзная капсула его
укреплена передней и задней грудиноключичными связками. Кроме того, сущее-