ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3653
Скачиваний: 6
Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.
Основные причины:психоген факторы; нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%);трубно-перитонеальный фактор (20-30%); различные гинеколог заб-ия (15-25%); иммунологические причины (2%).
Обслед со сбора анамнез- характер менстр ф-ии (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезн менструации), число и исход пред беременностей, длительность бесплодия, исп методы контрацепции и продолжительность их. При изучении половой ф-ии нет ли боли при половом акте, регулярность половой жизни. Экстрагенитальные заболевания (СД туберкулез, патология ЩЖ ,надпочечников ) перенесенные операции, способств появлению бесплодия (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендэктомия).
Гинекологич анамнез: наличие воспал процессов органов малого таза и заболеваний, передаваемых половым путем (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, радио- и электроконизация).
Выявляют психогенные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.
При объективном обследовании- измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела (ИМТ). В норме он составляет 20—26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.
На кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), сост молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований,микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР — исследование на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринологов, психиатров, генетиков.
ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ
- с психогенным бесплодием- консультация психоневролога( транквилизаторы, седативные препараты, психотерапевтические методы)
-эндокринного бесплодия. При выявлении органич патологии головного мозга консультация нейрохирурга.
-При ожирении- коррекция массы тела.Лечение осн заб-ия дополняют препаратами, стимулир овуляцию.
- трубно-перитонеального бесплодие. Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия ( лапаротомия - при отсутствии возможности эндоскопии). Если фимбриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.
- иммунологического бесплодие. Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность
-
Гормональная контрацепция. Используемые препараты, механизм их действия. Виды
Комбинированная:оральные контрацептивы;влагалищные кольца;пластыри.Гестагенная:мини-пили;инъекционные;имплантируемые.
МД:тормозят циклические регуляторные процессы в головном мозге;угнетают развитие яйцеклетки;повышают густоту шеечной слизи;подавляют сократимость труб; вызывают атрофию эндометрия, делая невозможной имплантацию яйцеклетки.Эффективность близка к 100%. Индекс Перля равен 0,05-0,5. В начале приема возникают отеки, тошнота и рвота, обильные менструации, изменение настроения, мигрень,самостоят исчезают и не требуют лечения.
Противопоказания. Абсолютные: с опухолями печени, молочных желез, матки, яичников, при тяжелой почечно-печеночной недостаточности, тяжелой артериальной гипертонии, нарушениях мозгового кровообращения, мигренях, кровотечениях из половых путей, выраженном ожирении, во время лактации.
Положительное:менструации незначительные, безбол и регулярные;уменьшение выраженности ПМС;снижение риска возникновения воспалит заболеваний половых органов;профилактика развития рака яичников и тела матки; эффективное средство лечения акне.
Недостатки : необходимость ежедневного приема препарата;возможность ошибок при его приеме;отсутствие защиты от ИППП; развития серьезных осложнений, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.
1.Кольца и пластыри.Влагалищное кольцо вводят в первые дни менструации на 3 недели, затем удаляют на неделю. В это время появляется менструация, и вводится новый. Кольцо выделяет в кровь небольшую дозу гормонов, обеспеч надежное предохранение. Индекс Перля 0,4,не мешает половой жизни, занятиям спортом, не замечается ни женщиной, ни ее партнером.
Пластырь «Евра»,наклеивается на кожу в опред дни цикла, в теч недели не используется, гормоны поступают в кровь через кожу. Пластырь не отклеивается, не мешает плавать, мыться, загорать.
2.Оральные гестагенные контрацептивы.При:лактация;пременопауза.
Мини-пили повышают вязкость слизи в цервикальном канале, изменяют эндометрий, снижают сократимость маточных труб. Примерно у половины принимающих эти средства сохраняется овуляция, поэтому эффективность чистых гестагенных препаратов ниже. Индекс Перля равен 0,6-4.
3.Инъекционные контрацептивы и имплантаты - для длит предохранения от нежелат беременности. препарат Депо-провера, содерж только гестагенный компонент, вводят в мышцу 1 раз в квартал. Индекс Перля 1,2.Для женщин, нуждающихся в долгосрочной контрацепции, во время ГВ, при противопоказаниях к эстрогенным препаратам, пациенткам, не желающим ежедневно принимать таблетированные формы.
По этим же показаниям можно устанавливать имплантируемый препарат Норплант(6 маленьких капсул. Их под местной анестезией зашивают под кожу предплечья, эффект развивается в течение первых суток и длится до 5 лет. Индекс Перля 0,2-1,6.
Наблюдение При пользовании КОК ежегодно. Через 3 месяца после начала приема повторный визит к.Женщине рекомендуется обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, связанных с приемом контрацептива, либо если она изъявит желание сменить данный метод контрацепции на другой.
-
Внутриматочная контрацепция. механизм действия. Противопоказания. Диспансерное
— один из наиболее распр эффект методов предупреждения нежелательной беременности.(Мерена)
МД: ВМК вызывают воспалит реакцию эндометрия, которая препятствует имплантации. При ВМК в полости матки образуется своеобразная пена( из фибрина, макрофагов,протеаз.) ВМК, содержащие медь, вызывают асептическое воспаление. Все ВМК стимулируют синтез простагландинов, которые, с одной стороны, усиливают воспаление, с другой — вызывают сокращения матки.Под влиянием ВМК меняется состав белков в смывах из полости матки. ВМК препятствуют продвижению сперматозоидов. Действие медьсодержащих ВМК – токсич влиянием на сперматозоиды, которое делает оплодотворение невозможным.
Преимущества ВМК, содержащих гормоны:высокая надежность; значит снижение кровопотери во время менструации;защита от воспалит заб-ий половых органов.
Недостатки: наличие постоянных мажущих выделений и нерегулярных кровотечений в первые неск мес после введения их в полость матки;наличие побочек(появление акне и болезненности молочных желез).
Перед введением ВМК тщательно собирают анамнез, проводят физикальное и гинеколог исслед-ия, исключают острые воспалит заболевания половых органов. ВМК можно вводить в любой день менстр цикла, но лучше на 4–8 день цикла, когда можно быть полностью уверенным, что женщина не беременна. Перед введением ВМК профилактически можно назначить бактерицидные свечи во влагалище на ночь.
Побочные эффекты ВМК:гиперполименорея, альгоменорея; повышение риска развития воспалительных заболеваний половых органов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные противопоказания к применению ВМК:
●острые и подострые ВЗОМТ;
●часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов;
●злокачественные образования тела или шейки матки;
●кровотечения из половых путей неясной этиологии;
●предполагаемая или существующая беременность.
Относительные противопоказания к применению ВМК:
●ВЗОМТ в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;
●дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, ГПЭ и полипоз эндометрия;
●множественная ММ с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМК;
●эндометриоз шейки и тела матки и яичников;
●врождённые пороки развития матки — двурогая или седловидная матка;
НАБЛЮДЕНИЕ.В теч 1 недели не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физ нагрузку. Первый осмотр через 7–10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что установлена правильно,разрешить половую жизнь без исп доп метода контрацепции. Проводят УЗИ в целях уточнения расположения ВМК в полости матки. Последующие осмотры через 1 мес, далее не реже 1 раза в 6 мес, затем ежегодно с проведением бактериоскопич исслед отделяемого шейки матки. УЗИ по показаниям. Следует обучить пациентку после каждой менструации пальпаторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить экспульсию ВМК. ВМК извлекают по желанию пациентки/ в связи с истечением срока его использования, при развитии осложнений потягиванием за «усики». Если «усики» оборвались, удаление проводят в стационаре. Бывает, что спираль врастает в толщу миометрия. Если у женщины при этом нет никаких жалоб, ее не удаляют, а женщине рекомендуют пользоваться иными способами предохранения.
-
Хирургическая стерилизация. Показания. Виды вмешательств.
Добровольная хир стерилизация(женская хир контрацепция) — необратимый и один из наиболее эффективных методов предохранения от беременности.
Основные требования к методам хир стерилизации мат труб:эффективность; безопасность; простота.
Цель — желание полного предотвращения оплодотворения
Показания:наличиетяжёлых пороков развития и расстройств ССС, дыхат, мочевыделительной и нервной системы, злокач новообразований, заб-ий крови
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.Абсолютные: острые ВЗОМТ- воспалит заб-ия органов малого таза
Относительные: генерализованная или очаговая инфекция; ССЗ (аритмия, АД); респираторные заб-ия;опухоли ( в малом тазу); диабет;кровотечения;выраженная кахексия; спаечная болезнь органов брюшн полости и/или малого таза;
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ- на создании искусственной непроходимости маточных труб хир путём во время лапароскопии, минилапаротомии,традиционного чревосечения (кесарева сечения).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ТРУБ. Достоинства метода: малоинвазивность; практически не оставляет рубцов на коже;возможно проведение операции в амбулаторных условиях с исп местной анестезии; хорошо переносится; короткий период реабилитации.
МИНИЛАПАРОТОМИЯ небольшой разрез передней брюш стенки длиной 3–6 см.Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную ДХС при минилапаротомии альтернативой лапароскопической операции.
КОЛЬПОТОМИЧЕСКИЙ ДОСТУП. Прямокишечноматочное пространство вскрывают ножницами, выводят в рану одну из маточных труб до того момента, пока не будут видны бахромки трубы, накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу,трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое со второй.Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и произвёл ревизию их ампулярных отделов. Разрез брюшины и влагалища зашивают непрерывным матрасным швом.
Преимущества: ●отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
●эконом выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);
●общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения);
●стерильность достигается непосредственно после хир вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).
Наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы:
●Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
●Мех методы-на блокировании маточной трубы с помощью спец устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши,пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов — меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности.
●Методы с исп теплоэнергетич воздействия, основ на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
●Прочие: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких хим веществ, вызыв образ-ие рубцовой стриктуры труб.
-
Традиционные методы контрацепции (биологический, химический, барьерный).
1.Физиологич (ритмические)- в воздержании от половых сношений в определенный периовуляционный период менструального цикла..Ритмические методы контрацепции применяются с учетом:
− оценки характера шеечной слизи;
− результатов измерения базальной температуры;
− календарных периодов менструального цикла;
− симптотермальных проявлений наступившей овуляции.
Время овуляции можно установить по изменению характера шеечной слизи. Перед овуляцией- обильная, прозрачная и скользкая, после быстро становится густой и вязкой. Воздерживаться с того дня, когда женщина определила увелич кол-ва и изменения характера слизи до 4 дня с момента ее наиб выделения.