Файл: Лечебное_дело_часть_2.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

116 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K000192]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  Н.  25  лет  предъявляет  жалобы  на  частый  (до  10-15/сут)  жидкий  стул  с 

примесью  крови  и  слизи,  боли  в  левой  подвздошной  области,  повышение  температуры 
тела до 38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула отмечает в течение 
2  месяцев,  но  7  дней  назад  в  кале  появилась  кровь,  повысилась  температура,  появились 
слабость, недомогание, головокружение.

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожа  бледная.  Язык  слегка 

обложен  белым  налетом.  Живот  овальной  формы,  несколько  вздут.  При  пальпации 
определяется  умеренная  болезненность  в  области  нисходящего  отдела  толстой  кишки. 
Перкуторно размеры печени по Курлову - 10×9×8 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×10

9

/л; 

лейкоформула:  базофилы  -  1%,  эозинофилы  -  5%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  20%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%. 

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумин – 40 %, АЛТ – 42,68 

ед/л, АСТ – 32 ед/л, серомукоид – 2,0 ммоль/л, СРБ – (+++), фибриноген – 5 г/л.

Копрограмма: цвет кала – коричневый, характер – неоформленный, в поле зрения – 

большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле – резко положительная.

Ирригоскопия:  отмечается  быстрое  заполнение  толстой  кишки  бариевой  взвесью, 

равномерное  сужение  просвета  кишки  (симптом  «водопроводной  трубы»),  расширение 
ректоректального  пространства,  сглаженность  гаустр,  ячеистый  рельеф  слизистой  в 
области  поперечно-ободочной  кишки,  в  области  прямой  и  сигмовидной  кишок  – 
множественные дефекты наполнения.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного 
заболевания.

3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии?

4. Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при 
данном заболевании?

5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

117 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 98 [K000193]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 36 лет  направлена врачом-терапевтом  участковым в клинику с  жалобами 

на  резкую  слабость,  головокружение,  мелькание  мушек  перед  глазами,  одышку  при 
физической  нагрузке,  периодически  возникающие  колющие  боли  в  области  сердца, 
склонность к употреблению мела, теста.  

В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не 

обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия лѐгкой 
степени,  препараты  железа  не  получала.  Ухудшение  состояния  около  2-х  недель,  когда 
появилась  одышка  и  боли  в  области  сердца.  Акушерско-гинекологический  анамнез: 
гиперполименоррея с 12 лет, беременностей  – 5, роды – 2, медицинских абортов – 3. Из 
перенесенных  заболеваний:  простудные,  язвенная  болезнь  12-перстной  кишки, 
хронический пиелонефрит. 

Объективно:  кожные  покровы  бледные,  сухие.  Ногти  с  поперечной 

исчерченностью, расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. 
В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 
систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. 
Язык  влажный,  сосочки  сглажены.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Симптом 
поколачивания отрицателен с обеих сторона.

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  –  82  г/л,  эритроциты  -  3,2×10

12

/л,  цветовой 

показатель  -  0,7,  ретикулоциты  -  13%,  тромбоциты  -  180×10

9

/л,  лейкоциты  -  4,2×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  6%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  62%,  лимфоциты  - 
29%, моноциты - 3%, СОЭ – 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Содержание железа в сыворотке крови – 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая 

способность сыворотки – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 5,0%, сывороточный 
ферритин - 10 мкг/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо 
назначить больной для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии.

5. Какие  рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной профилактике 
заболевания? 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

118 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K000194]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, 

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6 
лет,  периодически  регистрировалось  повышение  АД  до  180/100  мм  рт.  ст.  Лечился 
эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день 
около  20  лет,  отмечает  частое  злоупотребление  алкоголем.  Работа  связана  с  частыми 
командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 
2 типа.

Объективно: 

общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Гиперстенического 

телосложения, ИМТ - 34 кг/м

2

. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических 

отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца: 
правая  –  у  правого  края  грудины  IV  межреберье,  верхняя  –  III  ребро,  левая  -  по  левой 
срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на 
аорте,  ритм  правильный.  ЧСС  -  88  ударов  в  мин.  АД  -  190/110  мм  рт.  ст.  Печень  не 
увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Липиды  крови:  общий  холестерин  -  7,4  ммоль/л;  триглицериды  –  2,6  ммоль/л; 

холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?

3. Составьте план дополнительного обследования больного.

4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?

5. Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной 
терапии?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

119 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K000195]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная  30  лет.  Обратилась  в  поликлинику  с  жалобами  на  частое  и  болезненное 

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение 
температуры тела до 37,6°С. 

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад 

во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без 
осложнений.  В  последующем  обострения  заболевания  не  отмечалось.  Ухудшение 
состояния 5 дней назад после переохлаждения. 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы  обычной 

окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. 
Грудная  клетка  обычной  формы.  Частота  дыхания  -  20  в  минуту.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  Границы  относительной  сердечной  тупости  в 
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД – 
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом 
поколачивания положительный справа. 

Анализ  крови:  гемоглобин  -  118  г/л,  эритроциты  -  4,0×10

12

/л,  лейкоциты  - 

14,0×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×10

9

/л, СОЭ – 

24 мм/час.

Биохимические  показатели  крови:  креатинин  -  0,08  ммоль/л,  мочевина  -  6,5 

ммоль/л.

Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  -  1010,  белок  -  0,07  мг/л,  реакция  кислая, 

лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек 

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Вопросы:

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для 
уточнения диагноза? Обоснуйте.

3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для 
госпитализации.

4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и 
контроль эффективности лечения.

5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

120 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K000196]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная  М.  34  лет  жалуется  на  боли  жгучего  характера  в  подложечной  области, 

возникающие  натощак  и  по  ночам,  изжогу,  тошноту,  иногда,  на  высоте  болей,  рвоту, 
приносящую облегчение. 

Данные  симптомы  беспокоят  10  лет,  возникают,  в  основном,  весной  и  осенью. 

Самостоятельно  принимает  соду,  Алмагель,  вызывающие  положительный  эффект. 
Настоящее  обострение  связывает  с  приѐмом  Вольтарена  по  поводу  болей  в  поясничной 
области. 

Объективно:  состояние  удовлетворительное,  кожа  обычной  окраски,  влажная. 

Пульс – 60 уд/мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. 
Живот  обычной  формы,  не  вздут,  при  пальпации  резко  болезненный  в  эпигастральной 
области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×10

9

/л; 

лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, 
лимфоциты - 27, моноциты - 5. 

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

ЭФГДС:  пищевод  свободно  проходим,  кардия  смыкается.  В  желудке  натощак 

содержится  большое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и  слизи.  Складки 
слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые,  диффузно  гиперемированы.  Луковица 
12-перстной  кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой 
оболочки  до  0,7  см  в  диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы, 
отѐчны.  Дно  дефекта  покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета. 
Постбульбарные отделы без патологии. 

Хелик-тест: базальный  уровень  – 4 мм; нагрузочный  уровень  – 10 мм;  показатель 

прироста – 6 мм; Нр (+).

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие 
к развитию данного заболевания.

3. Показания к госпитализации.

4. Осложнения данного заболевания.

5. Назначьте лечение.