Файл: Лечебное_дело_часть_2.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

121 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 102 [K000197]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В  кардиологическое  отделение  госпитализирован  больной  К.  24  лет,  студент. 

Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении, 
сердцебиение, общую слабость, отеки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление 
одышки,  слабости.  Неделю  назад  появились  перебои  в  работе  сердца  и  сердцебиение,  с 
этого же времени появились отѐки на ногах.

Из  перенесѐнных  заболеваний  отмечает  ОРЗ,  аппендэктомию  в  детском  возрасте, 

грипп около 4 лет назад.

Объективно:  общее  состояние  тяжѐлое.  Кожа  бледная.  Отѐки  голеней,  стоп. 

Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Притупление  перкуторного  звука  в 
нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы, 
ЧДД  -  26  в  минуту.  Верхушечный  толчок  в  VI  межреберье  на  3  см  кнаружи  от  левой 
среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см кнаружи 
от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной линии, левая 
-  по  передней  подмышечной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  систолический  шум  на 
верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный, ср. ЧСС – 122 удара в 1 
минуту,  АД  -  100/80  мм  рт.  ст.,  средний  пульс  -  105  в  1  мин,  неритмичный.  Размеры 
печени по Курлову - 14×11×10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×10

9

/л, СОЭ - 10 мм/ч. 

При  рентгенографии  органов  грудной  клетки  выявлен  синдром  кардиомегалии.  Эхо-КС: 
дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса - 28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС - 132 в 1 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при 
данном заболевании?

3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

4. Назначьте лечение данному пациенту. 

5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма? 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

122 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K000198]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет обратился к  врачу-терапевту участковому с появившимися после 

переохлаждения  жалобами  на  кашель  с  небольшим  количеством  трудно  отделяемой 
слизисто-гнойной  мокроты,  одышку  при  незначительной  физической  нагрузке, 
повышение температуры тела до 37,4°С.

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в 

год,  преимущественно  в  холодную  сырую  погоду.  Около  2  лет  назад  появилась  одышка 
при  физической  нагрузке,  мокрота  стала  отходить  с  трудом.  Пациент  курит  30  лет  по  1 
пачке в день.

При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен 

на  выдохе.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы.  Над  лѐгочными  полями  перкуторный 
звук  с  коробочным  оттенком.  Дыхание  равномерно  ослаблено,  с  обеих  сторон 
выслушиваются  сухие  свистящие  хрипы.  ЧДД  -  24  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены, 
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии,  там  же  выслушивается  диастолический  шум,  ритм 
правильный,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет. 

Анализ  крови:  гемоглобин  -  168  г/л,  лейкоциты  -  9,1×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%, 

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

Рентгенограмма  органов  грудной  клетки:  лѐгочные  поля  повышенной 

прозрачности,  лѐгочный  рисунок  усилен,  деформирован,  сосудистый  рисунок  усилен  в 
центре  и  обеднѐн  на  периферии,  корни  лѐгких  расширены,  выбухание  ствола  лѐгочной 
артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. 

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

Данные  спирографии:  снижение  ЖЕЛ  -  до  80%,  ОФВ1  -  до  32%  от  должных 

величин.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения 
диагноза?

3. Назначьте лечение.

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.

5. Определите показания к госпитализации.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

123 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K000218]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет, предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, 

в  мелких  суставах  кистей,  боль  в  коленных  суставах,  особенно  при  первых  движениях 
после периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят 
более  10  лет,  периодически  принимала  Диклофенак  100  мг/сут  с  положительным 
эффектом.  В  последнее  время  пациентка  стала  отмечать  сложности  при  одевании, 
принятии  душа,  подъѐме  и  спуске  по  лестнице  из-за  боли  в  суставах.  Сопутствующие 
заболевания:  около  10  лет  повышение  АД  до  180/110  мм  рт.  ст.,  5  лет  назад  перенесла 
инфаркт миокарда.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной 

окраски,  влажности.  Варикозное  расширение  вен  нижних  конечностей.  Пастозность 
голеней.  Вес  -  96  кг,  рост  -  162  см.  Узелковая  деформация  II-V  дистальных 
межфаланговых суставов и  II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. 
Дефигурация  коленных  суставов  за  счет  периартикулярного  отѐка,  при  сгибании 
коленных  суставов  интраартикулярный  хруст,  объѐм  движений не  изменѐн,  пальпация и 
движения  умеренно  болезненны.  Припухлость  и  деформация  грудино-ключичного 
сочленения  справа,  пальпация  его  безболезненна.  Болезненность  при  пальпации 
паравертебральных  точек  поясничного  отдела  позвоночника.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный.  ЧСС  –  86  ударов  в  минуту.  АД  -  150/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Печень не увеличена. 

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×10

9

/л, СОЭ - 15 

мм/час. Биохимический анализ крови без патологии.  

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

124 

Иммунологический  анализ  крови:  ревматоидный  фактор  отрицательный,  С-

реактивный белок - 8 мг/л.  

Общий анализ мочи без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?

5. Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих 
заболеваний?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

125 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K000248]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ 
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, 

боли  за  грудиной,  появляющиеся  после  еды  и  физической  нагрузки.  Отмечает  также 
усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что 
изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные 
боли за грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) 
- 39 кг/м

2

. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, 

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. 
ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги. 
Размеры - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в 
нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте 
свой выбор.