ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7600
Скачиваний: 98
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
91
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K000132]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 47 лет поступил в стационар с амбулаторного приѐма в поликлинике, куда
обратился с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в
среднем темпе через 500 м или при подъѐме по лестнице на 3 этаж, проходящие через 1-2
мин покоя. Впервые боли за грудиной появились 2 года назад, но больной их появление не
связывал с заболеванием сердца, к врачам не обращался. Настоящее ухудшение наступило
в течение недели, когда приступы загрудинных болей участились, стали возникать при
меньших нагрузках – при спокойной ходьбе через 50-100 м, появились приступы
сжимающих болей в покое. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной
гипертензией с максимальными цифрами АД – 170/100 мм рт. ст. Курит до 1 пачки
сигарет в день в течение 20 лет. Мать и отец больного страдают артериальной
гипертензией, имеются случаи внезапной смерти среди родственников.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Есть ли в данном случае показания к хирургическому лечению? Обоснуйте.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
92
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K000153]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость,
плохой аппетит, затруднение при глотании, одышку при минимальной физической
нагрузке (вставание с кровати, одевание), отеки ног, постоянные, несколько
увеличивающиеся к вечеру.
Анамнез заболевания: больным себя считает около полугода, когда стали
появляться вышеописанные жалобы. Врач поликлиники, обнаружив желтушность и
бледность кожных покровов, увеличение печени, направил больного в инфекционное
отделение больницы с подозрением на вирусный гепатит.
При осмотре: состояние больного тяжѐлое, значительная бледность и умеренная
иктеричность кожи и слизистых оболочек, выражены одутловатость лица, отѐки голеней.
Сознание ясное, речь замедлена. Лимфоузлы не увеличены. В нижних отделах легких
небольшое количество влажных хрипов. Сердце увеличено на 2 см влево от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, систолический негрубый шум над
всеми точками. Пульс – 109 в 1 мин, ритмичный. АД – 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-
красный, гладкий, с трещинами. Печень выступает на 3-4 см из-под края рѐберной дуги,
чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезѐнки.
Неврологический статус: дистальные гиперстезии, повышение глубоких
сухожильных рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.
Данные ЭКГ: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса.
Отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях.
Анализ крови: эритроциты - 1,0×10
12
/л, гемоглобин - 40 г/л, МСМ - 110 fL,
лейкоциты - 3,6×10
9
/л, тромбоциты - 150×10
9
/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ – 23 мм/ч,
палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты –
31%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, анизоцитоз (макроцитоз),
пойкилоцитоз, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
93
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K000154]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на
пульсирующие постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения,
ноющие боли в мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, скованность до 12
часов дня, похудание на 5 кг за последний год.
Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах, мышцах,
затем присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с усилением симптомов
обратилась к врачу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые
слизистые физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные артерии,
болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков и
синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты - 3,3×10
12
/л, лейкоциты -
5×10
9
/л, СОЭ – 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы
– 55%, лимфоциты – 34%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%. СРБ – 15
мг/дл.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
94
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 80 [K000156]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на
выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без
патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в
околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.
Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея
до 5-6 раз в сутки, начал снижаться вес, появились отѐки на ногах. Периодически
проходила нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка
отмечает, что нарушения стула появлялись после употребления в пищу молочных
продуктов, хлебобулочных изделий, макарон, каш. Обследовалась у инфекционистов –
инфекционная патология исключена.
Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости,
сознание ясное. Рост – 163 см, вес – 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые
бледно-розовые. Лимфоузлы безболезненные, не увеличены. Язык влажный, чистый. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 75 ударов в
минуту, пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания,
болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Печень, селезѐнка не
увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.
Лабораторные исследования: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 3,72×10
12
/л,
лейкоциты – 6,1×10
9
/л, тромбоциты – 266×10
9
/л, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мочи – без
особенностей. Реакция кала на скрытую кровь – отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 – 4,5
ммоль/л, 13:00 – 7,0 ммоль/л, 22:00 – 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин -
9,3%. Биохимические показатели: биллирубин общий – 23,8 мкмоль/л, биллирубин
прямой – 2,8 мкмоль/л, АЛТ – 69 Е/л, АСТ – 45 Е/л, γ-ГТП – 25 Е/л, щелочная фосфотаза –
118 Е/л, натрий – 137 мкмоль/л, калий – 4,3 мкмоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л, мочевина
– 4,3 мкмоль/л, общий белок – 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.
ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети
множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных
масс», кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое – слизь с примесью
светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не
утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки – слизистая
гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь.
Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с
примесью слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не
выявлено.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
95
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.