ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.06.2020
Просмотров: 816
Скачиваний: 2
Эпидемиология инфекции хеликобактер пилори в мире.
Инфекции хеликобактер пилори является одной из самых распространенных инфекций в мире.
Источником инфекции является больной человек. Инфекция передается при пользовании одной посудой. Зубной щеткой. При поцелуях. Имеются указания, что хеликобактер пилори переносится домашними животными в том числе кошками, собаками.
Пути передачи является, контактный путь от человек к человеку. Чаще всего инфекция передается в семьях оральным, фекально-оральным путями, через предметы личной гигиены. Наиболее вероятные факторы передачи вода и пищи.
В настоящее время получены доказательства ятрогенной передачи хеликобактер пилори при диагностических и лечебных процедурах, в частности при проведении ЭФГДС.
К настоящему времени существуют 2 варианта распространенности хеликобактер пилори. Согласно 1-му варианту, характерному в основном для развивающихся стран (Нигерия, Чили, Бразилия, Перу, Таиланд, Саудавская Авария) и основном в развитых странах Финляндии, США, Бельгии, Италии, Франции. Считается, что регионы чем севернее и западнее, тем инфицированность меньше. А чем южнее и восточнее, тем выше инфицированность, она достигает 80-90%.
Эпидемиология инфекции хеликобактер пилори в Казахстане.
- Инфицированность хеликобактер пилори очень часто встречается среди этнических групп (казахи, русские) Казахстана.
- Инфицированность встречается одинаково среди мужчин и женщин.
- Домашние животные (собаки, кошки), крупный и мелкий рогатый скот не влияют как фактор риска.
- Проживание в сельской местности повышает риск заболевания.
- Пути заражения связаны с источником водоснабжения либо зараженности воды (колодцев и рек), либо нехватки воды для гигиенических целей.
В Казахстане водный путь передачи может сыграть важную роль в распространении инфекции. ( проф. А.К. Жангабылов, Алматы, 2007г)
Инфицирования населения хеликобактер пилори, подавляющее большинство инфицированных лиц не имеют клинических проявлений на момент диагностики, но они представляют собой группу риска, в которой с течением времени развивается хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12-перстной кишки, В-клеточная МАЛТ-лимфома или аденокарцинома желудка.
Контингентами риска является семьи хеликобактер-позитивных больных, медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал), контингенты специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.
Факторами риска содействующими реализации хеликобактерной инфекции являются:
- алиментарный(пища «в сухомятку», злоупотребление жареной пищей, дефицит белка и витаминов в рационе, употребление пищевых дабавок, нарушение ритма питания).
- психоэмоциональный (стрессы, депрессия)
- экологический (состояние атмосферы, наличие нитратов, плохое качество питьевой воды)
- лекарственный
- вредные привычки
- паразитарные инфекции (в особенности лямблиоз)
- пищевая аллергия и непереносимость определенных продуктов
- неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы
- гормональные дисфункции
- частые респираторные заболевания, ослабляющие иммунитет.
Хеликобактер расселяется, вызывая хроническое воспаление. В результате нарушается движения в желудке, что приводит к раннему сбросу кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку, вызывая развитие вначале дуоденита, затем язвы 12-перстной кишки. При истощении моторики 12-перстной кишки, наблюдается постоянное зияние привратника и заброс дуоденального содержимое в желудок. Нейтрализоваться нон не успевает. В желудке доминирует щелочное содержимое, развивается кишечная метаплазия слизистой оболочки, проявляется детергентное действие желчи на защитный слой слизи и формируется язва желудка. Таким образом, на протяжении последних десятилетий мы можем наблюдать коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез ЯБ. На смену парадигме «нет кислоты–нет язвы» пришло убеждение « нет хеликобактер пилори-нет язвы».
В настоящее время считают, что ЯБ желудка и 12-перстной кишки
развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии
желудочного сока и факторами защиты- оболочки желудка и 12- перстной кишки
в сторону преобладания факторов агрессии. В норме равновесия между факторами
агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эндокринной систем.
К агрессивным факторам относят:
1. хеликобактерная инфекция
2. гиперпродукция соляной кислоты и пепсина – у больных язвой 12-перстной кишки базальная продукция увеличена в 2-3раза, а максимальная секреция в 1,5 раза по сравнению с нормой. Также значительна увеличения и ночная продукция соляной кислоты и пепсина, причинами которых являются:
- увеличение количества париетальных и главных клеток
- усиление тонуса блуждающего нерва
- увеличение секреции гастрина
- повышение чувствительности секреторных клеток как повышенной, так и нормальной нервной и гуморальной стимуляции.
3. Проульцерогенные алиментарные факторы – травмаирующее влияние химических термических, механических свойств пищи.
4. Оборотная диффузия водородных ионов во многиом обусловлена выделением больного количестве гистамина и других биологических веществ.
5. Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральной рефлюкс. Смесь желчи с панкреатическим соком приводят к образованию лизолейцитина, который токсически влияет на клетки слизистой оболочки желудка, повреждая ее.
6. Аутоиммунная агрессия-повреждения слизистая оболочка в области язвы приобретает свойства ауто-антигена, способствуя развитию аутоиммунного конфликта и прогрессированию ЯБ.
Защитные факторы:
-Защитный слизистый барьер, который имеет 2 компонента:
слой видимой нерастворимой слизи(2первая линия защиты»)
и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки(«вторая линия защиты»).
-Активная регенерация поверхностного эпителия-клетки слизистой оболочки обновляется каждые 3-5 суток.
-Оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
-Антродуоденальный кислотный тормоз.
Классификация язвенной болезни.
-
Форма заболевания:
- впервые выявленная
- рецедивирущая
2. Локализация язв:
- в желудке
- кардиальные и субкардиальные
- медиогастральные (тело, малая и большая кривизна).
- антральные- пилорического канала
3. Фаза процесса
- обострение (признак воспаления в желудке или 12-перстной кишке, язвенный дефект)
- затухающее обострение (язвенный рубец).
- ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).
4. Течение болезни.
-Тяжелое (обострение 3 раза в год и чаще).
- Среднетяжелое (обострение 2 раза в год).
- Легкое (обострение1 раз в 1-2 года и реже).
- Латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии
5.Секреторная функция
- повышенная
- нормальная
- сниженная
-ахлоргидрия
6. Осложнения
- кровотечения
- пенетрация
- перфорация
-рубцовая деформация
- стеноз пилорического отдела:
а) компенсированный
б) субкомпенсированный
в) декомпенсированный
- малигнизация.
Клиническая картина.
Боль - в основе лежит нарушение двигательной функции, своеобразное судорожное состояние желудка(клонико-тонус), перигастрит, перидуоденит, действие кининов, катехоламинов, ацетилхолина,гипогликемия (голодные боли), повышение желудочной секреции и кислотности.
Характеристика болей: связь с приемом пищи (временная), зависимость болей от количества и качества пищи, зависимость времени появления болей после приема пищи от локализации язвы (чем выше, тем раньше), постоянные боли при пенетрации язвы, перигастрите, перидуодените, локализация болей-эпигастрий, иррадиация болей область поясницы паравертебрально на уровне 2-го поясничного позвонка, вынужденное положение во время болей (сидя с наклоном туловища вперед), нередко наличие язвенного паспорта (пигментация кожи в области эпигастрия), боли купируются теплом и спазмолитиками, суточная периодичность болей (вторая половина дня), сезонная периодичность(весна, осень). Редко отмечается немые язвы.
Изжога – предшествует, сочетается, чередуется с болевым синдромом, поздняя,
голодная, ночная изжога (забрасывание содержимого желудка в пищевод), эзофагит.
Отрыжка, тошнота, рвота. Имеется закономерная последовательность: изжога-боль-тошнота-рвота-облегчение желудочной диспепсии. Рвота обильная, с пищей, с кровью, упорная рвота при субкардиальной локализации язвы.
Язык обложен или чист, живот втянутый, вздутие, видимая перистальтика, антиперистальтика, болезненность, шум плеска, резистентность или мышечное напряжение.
Локализация язвы определяет основные клинические признаки:
-
Кардиальные и мезогастриальные язвы.
Ранние (через 10-30 мин после еды), несильные боли в эпигастрии с возможной иррадиацией за грудину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье. Изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота.
-
Язвы пилорического канала.
Сильные, приступообразные, без четкого суточного ритма или нерезкие, нередко постоянные и не зависящие от еды боли в правой половине эпигастральной облсти. Характерна тошнота, рвота после еды, похудание.
-
Язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки.
Различной интенсивности, «голодные», поздние (через 1-3 часа после еды), ночные боли в правой половине эпигастрия, пупка с иррадиацией в спину (язвы задней стенки), правую половину грудной клетке и в правое подреберье. Рвота на высоте болей,запоры. Сезонность обострений. Желудочные язвы более поздние через 2-4часа-болевой синдром, боли прекращаются через 15-20мин после еды или приема соды.
Пальпаторно при язвенной болезни существенно выявление резистентности правой или левой прямой мышцы живота, точечный болезненность при пальпации живота в зонах проекции желудка и 12-перстной кишки(в дуоденальной точке, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и точку пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой).
Осложнения ЯБ.
Осложнения ЯБ подразделяют на 2 группы, требующие особого диагностического подхода и лечебной тактики:
а) осложнения, развивающиеся внезапно (кровотечение, перфорация).
б) осложнения, развивающиеся постопенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация).
1. Кровотечение сопровождается внезапной слабостью, обильным потом, похолоданием конечностей, учащенным пульсом, снижением АД. Может быть рвота с «кофейный гущи». Дегтеобразный кал появляется через 1-3дня. Симптом Бермгана – исчезновение болевых ощущений при кровотечении.
2. Пенетрация- проникновение язвы до серезной оболочки и за ее пределы в соседние органы с желудком или 12-перстной кишкой. Характерна постоянная боль с иррадиацией в спину, подреберья.
3. Перфорация – может сначала сопровождаться усилением болей, напряжениям мышц брюшной стенки-«перфоративное состояние».
Главные признаки- «кинжальная боль» с быстрым распространением по всему животу «доскообразный живот», повышение температуры, исчезновение печеночной тупости.
4. Декомпенсированный стеноз пилородуоденального отдела.
Похудание,сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во 2-ой половине дня, вечером, «шум плеска».
5. Малигнизация язвы желудка (2-10%).
Лабораторные данные: эритроцитоз, анемия.
Биохимические анализы: гипокалиемия, азотемия, алкалоз.
Изменение желудочной секреции: высокая базальная секреция, повышение кислотности желудочного сока за счет повышения свободной соляной кислоты, высокий дебит-час, повышение солянной кислоты. Повышение протеолитической активности желудочного сока, связь и периодичность этих изменений с обострением язвенного процесса, зависимость степени активности повышения кислотности от локализации язвы. Нарушение моторной функции желудка: при язве желудка- снижение, при язве 12-перстной кишки-повышение.
Рентгенодиагностика ЯБ.
Прямые признаки: ниша, язвенный вал, конвергенция складок.
Косвенные признаки: гиперперистальтика, изменение тонуса желудка и спазм мускулатуры, симптом « указующего преста», пилороспазм, нарушение эвакуации содержимого желудка в 12-перстную кишку.
ЭФГДС выявляет язвенный дефект его размеры, локализацию, характер сопутствующих изменений, кровоизлияния, полипоз, динамику язвы, малигнизацию (утолщение и бугристость краев, неровность дна, темно- коричневый цвет, некроз, инфильтрация слизистой), производится биопсия (6-8кусочков из окружности и дна язвы).
Методы лабораторной диагностики хеликобактер пилори инфекции.
Инвазивные методы:
- бактериологический метод
- гистологический метод
- быстрый уреазный тест
- молекулярно-биологический метод (ПЦР)
- фазово-контрасная микроскопия
Неинвазивные методы:
- серологический метод
- молекулярно-биологический метод (ПЦР)
- уреазный дыхательный тест
- ИФА в кале.
Все инвазивные методы диагностики хеликобактер пилори инфекции предусматривают проведение ФГДС исследования с последующем взятием биопсиного материала.
Неинвазивные методы включают в себя различного рода иммунологические исследования, позволяющие определять наличие антител в сывротке крови или бактериального антигена в фекалиях, ПЦР исследование с определением ДНК хеликобактер пилори в фекалиях и уреазный дыхательный тест с С13 или С14 меченным атомом углерода. В последние годы стандартным методом контроля за эрадикацией стал этот тест.
Показаниями для проведения УДТ служат:
-эпидемиологические исследования
- скринг перед эндоскопией
- наблюдение за больным после лечения.
Лечение: 1) консервативное
2) хирургическое.
Консервативное лечения должно быть комплексным.
Режим. При обострении неосложненной формы язвенной болезни проводят прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение. Прерывистая госпитализация на 10-15 дней до купирования болевого синдрома, затем больной переводится на домашнее лечение с выдачей больничного листа или лечиться амбулаторно и продолжает трудовую деятельность. При отсутствии выраженного болевого синдрома показано амбулаторное лечение. Больные осложненным и часто