ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.06.2020
Просмотров: 775
Скачиваний: 2
рецидивирующий течением заболевания, впервые выявленной язвой желудка, с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1см) и глубокой язвой, с сопутствующими заболеваниями подлежат обязательной госпитализации.
Диетотерапия: диета №1а (10-14 дней), 1а,1б на 5дней.
Медикаментозное лечение:
1.Местно действующие средства, направленные на подавление факторов агрессии.
Неселективные периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин).
Селективные блокаторы М1-рецепторов (гастроцепин, пирензипин, пифамин).
Блокаторы Н2- рецепторов гистамина (ранитидин по 40мг х2 раза вдень, фамотидин по 40мгх 2раза в день) подавляет секрецию соляной кислоты пепсина.
Блокаторы рецепторов гастрина снижает кислотообразования в желудке. Среди них проглумид (милид) эффективен в дозе 1,2г\сутки.
Блокаторы Н, К,-протонового насоса обкладочных клеток: париет, омепрозол в дозе 20-60 мг\сутки в течение 2-х недель.
Антагонисты кальция показаны при сочетании ЯБ с ИБС, артериальной гипертензии и бронхиальной астмой.
Антациды: альмагель, фосфалюгель, гастрогель по 30мг через 1и3 часа после еды и на ночь, викалин, викаир, вентер по 2 таблетке в том же режиме.
2. Цитопротекторы: сукральфат, коллоидный висмут, карбеноксолон натрия,
протогландины стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки, повышают слизеобразование и содержание простагландина Е2, улучшают микроциркуляцию.
Карбеноксолон (биогастрон) назначают по 100мг мг х3 раза в день.
Противопоказания: артериальная гипертензия, недостаточности кровообращения, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность.
Сукральфат (вентер) назначают по 1гх 3-4 раза в день за 1 час до еды и перед сном в течение 4-6 недель.
Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) назначают по 2 таблетки 2 раза перед завтраком и ужином или по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды и на ночь. Не рекомендуется сочетать его с антацидами.
Противопоказан: при ХПН.
Простогландин Е2 (энпростил) усиливает слизеобразование, секрецию бикарбонатов, улучшает кровоток, подавляет секрецию. В дозе 0,1мгх 4 раза в день.
Побочные явление: диарея, боли в животе, аритмии, бронхоспазм.
3.Средства, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию: элениум, тазепам, триптизол, амитриптилин, карбонат лития, оксибутират, настойка валерианки. пустырника, боярышника, церукал, реглан, примперан, бета-адреноблокаторы, бета-адреностимуляторы (сальбутамол).
Эти средства применяются в сочетании с другими противоязвенными преператами.
Гастроинтестинальные гормоны: секретин, самостатин, кальцитонин, даларгин- нашли применение в лечении ЯБ. Особенно положительно зарекомендовал себя даларгин, его вводят в\м по 1мг в 1мл изотонического раствора хлорида натрия х 2 раза в день.
Лечение хеликобактерной инфекций.
В комплексе схем эрадикационной терапии входят: ИПП, антибиотики (кларитромицин, амоксициллин, тетракцилин), производные нитроимидазола (метронидазол), производные нитрофуранов, препараты коллоидного висмута.
Выбор схем хеликобактерной терапии определяется множеством факторов, включая:
-индивидуальную непереносимость компонентов терапии,
-наличие сопутствующих заболеваний.
-использование больным ранее определенных антибиотиков,
-состоянием желудочной секреции.
Абсолютные показания к эрадикационной терапии Нр:
1. ЯБ в фазе обострения и ремиссии.
2. Язвенное кровотечение и ушитая перфоративная язва как осложнения ЯБ.
3. МАЛТ-лимфома желудка.
4. Гастрит с выраженными эндоскопическими и гистологическими проявлениями.
5. Состояние после хирургического лечения раннего рака желудка.
Относительные показания к проведению эрадикационной терапии:
1.Функциональная неязвенная диспепсия, ассоцированнная с Нр.
2.Пищеводная рефлюксная болезнь, длительно леченная ИПП, Нр положительная.
3. Состояние после операции по поводу ЯБ, ассоциированной с Нр.
4. Желание пациента при асимптоматическом носительстве Нр в целях предупреждения возможного развития лимфомы и рака желудка.
Цель лечения: ликвидация Нр, заживление эрозий и язв, регрессия активности и выраженности гастродуоденита, профилактика обострений и осложнений.
Лечение впервые выявленной ЯБ и ее рецидивов.
Схема лечения (используется одна из схем).
Трехкомпонентная терапия. Курс лечения 7-14 дней.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Кларитромицин 500мг х 2 раза в сутки.
Амоксициллин 1000мг х2 раза в сутки.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Кларитромицин 500мг х 2 раза в сутки.
Фурозолидон 200мг х 2 раза в сутки.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Фурозолидон 200мг х 2 раза в сутки.
Тетрациклин 500мг х2 раза в сутки.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Ципролет 500мг х 2 раза в сутки.
Амоксиклав 375мг х2 раза в сутки.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Кларитромицин 500мг х 2 раза в сутки.
Ровамицин 300000МЕ х2 раза в сутки.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Кларитромицин 500мг х 2 раза в сутки.
Метронидазол 400мг х3 раза в сутки.
Квадротерапия. Курс лечения 7-10 дней.
Комбинация ИПП и классической тройной схемы с препаратом висмута называется квадротерапией.
Омепрозол (Омез) 20мг х 2 раза в сутки.
Кларитромицин 500мг х 2 раза в сутки.
Метронидазол 400мг х3 раза в сутки.
Препараты висмута 120мг х4 раза в день или по 240мг х 2раза в сутки. Антибиотики, нитромидазолы принимают после приема пищи.
ИПП принимают перед едой и на ночь.
Препараты висмута принимают за 30 минут до еды и на ночь.
Правила применения антихеликобактериальной терапии:
1.Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
2.Если использование одной, а затем другой схемы лечения не проводить к эракдикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектеру используемых антибиотиков или назначать тройную либо с фуразолидоном и амоксициллином, либо с метронидозолом и кларитромицином.
3. Появление Нр в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
Диагностика эрадикации.
Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение бактерии
Хеликобактерной инфекций в желудке и 12-перстной кишки.
1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии либо окончания лечения антибиотиками или антисекреторными средствами.
2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, 2-мя методами: гистологическим и уреазным или дыхательными тестами.
Предупреждение рецидивов язвенной болезни.
Для предупреждения обострений и рецедивов ЯБ желудка и 12-перстной кишки, ассоциированных с Нр- инфекцией, целесообразано использовать по показаниям один из двух видов профилактической терапии:
1.Непрерывный - ежедневный прием антикислотного препарата в половинной дозе (ранитидин по 150мг, париет-20мг, омез-20мг, фамотидин -20мг) в течение нескольких месяцев и даже лет.
2.терапия « по требованию» предусмотривает прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, париет, омез) при появлениисимптомов, характерных для обострения ЯБ. При этом любой из перечисленных препаратов в течение 3 дней дают в полной суточной дозе. В последующие 2 недели –в половинной суточной дозе.
Местное лечение язв.
Показания: отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие отрицательной динамики заживления. Проводится введение в края язвы новокаина, гепарина, оксиферрискорбона, солкосерила, концентрата лейкоцитов, аппликации язвы медицинскими клеями, лазерное облучение.
Рекомендуется проведение эндоскопического контроля с интервалом 10-14 дней. ЗА этот период язва должна уменьшиться на 1\3. Оптимальными сроками рубцевания дуоденальных язв считают 3-4 недели, язв желудка -5-6недель.
Физиотерапия.
Тепловые процедуры (грелки, парафиновые и озокеритовые аппликации). С этой целью используется дециметровая терапия (ДМВ). При болевом синдроме-синусоидальные модулированные токи, магнитотерапия, гидротерапия (душ, хвойные, кислородные и жемчужные ванны), гипербарическая оксигенотерапия.
Теплые лечение противопоказано при осложнениях ЯБ и малигнизации.
Санаторно - курортное лечение.
Лечебные факторы курортной терапии включают санаторно-курортный режим, диету, климатолечение, применение минеральных вод, физио- и медикаментозную лечению.
СКЛ показано: больным с неослаженной язвенной боленью в фазе ремиссии.
Противопоказания к СКЛ: обострение ЯБ, суб- и декомпенсированный стеноз привратника, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе и в течение последних 6 месяцев, подозрение на малигнизацию язвы.
Рекомендуемые курорты: Сары-Агаш, Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Юрмала и местные гастроэнтерологические санатории и курорты.
Лечение осложнение язвенной болезни.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Лабораторная диагностика при ЖКК: общий и биохимический анализ крови, определяют протромбиновое время,(ПВ), и активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ), группу крови, резус- фактор, донорскую кровьпроверяют на совместимость, уровень гемоглобина в крови и гемотокрит снижаются после неачала восстаноления ОЦК, поэтому не могут служить критерием гемостаза.
Лечение ЖКК.
Восполнение ОЦК проводят немедленно. В\в вводят физиологический раствор, раствор рингера с лактатом, кровь ( запасе д.б. 6 доз крови), эритроцитарную массу, (до повышения гематокрита до 25%), при ДВС крови переливают свежезаморожную плазму, при тромбоцитопении меньше 50 тыс. мкл.-тромбоцитарную массу.
Интубация трахеи - для профилактики аспирации.
Промывание желудка водой или физиологическим раствором.
Консультация хирурга и с уточнением наличия ЖКК перевод пациента в хирургический блок.
Хирургическое лечение применяют при упорном и рецидивирующем кровотечении.
Эндоваскулярные методы лечения применяют при тяжелом кровотечении, а проведение операции рискованно.
Внутриартериальное введение вазопрессина – 0,15-0,2ед\мин через катетер, установленный в кровоточащей артерии.
Эмболизация артерии - в кровоточащий сосуд вводят желатиновую губку, металлические спирали и др.
При кровотечении из варикозных вен пищевода проводят: склеротерапию, перевязку варикозных вен, медикаментозное лечение: октротид ( аналог соматостатина) оказывает гемостатический эффект, вводят 50-100мкг в\в струйно, затем в\в вводят 25-50мкг\ч. Вазопрессин - 100ед растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят в\в, начальная доза 0,3ед\минут, каждые 30 минут дозу повышают на 0,3 ед\мин, максимальная доза -0,9ед\ минут.
Баллонная тампонада - проводится, в связи с опасностью, опытным специалистом.
Портокавальное шунтирование оказывает гемостатический эффект в 95% случаев, однако сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
Показания к хирургическому лечению ЯБ.
Абсолютные: перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями.
Относительные:
- неосложненная форма ЯБ пилородуоденальной зоны
- если 3-4 кратное медикаментозное лечение не проводит к стойкой ремиссии.
- хроническая язва не имеет тенденции к заживлению в течение 4 мес.
- наличие в анамнезе нескольких эпизодов желудочного кровотечения или рецидива ЯБ после ушивания прободной язвы.
5. Методы обучения и преподавания (малые группы, дискуссия, ситуационные задачи, работа в парах, презентации, кейс-стади и т.д.)
6.Литература:
Основная:
1. Маколкин В.И., Овчаренко С. Внутренние болезни, 2005.
2. Моисеев В С и др. Внутренние болезни с основами доказательной.-медицины и клинической фармакологии, 2008.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни, 1-2 том, М.,2008.
4. Шишкин А.Н. Внутренние болезни.- Санкт-Петербург.- 2007.
5. Н.И.Громнацкий «Руководство по внутренним болезням» 2006 г.
6. В.Т.Ивашкин.Национальное руководство.Гастроэнтерология,ГЭОТАР-Медия,2008
7. В.Т.Ивашкин.Клинические рекомендации.Гастроэнтерология,ГЭОТАР-Медия,2006
8. В.Т.Ивашкин,Т.Л.Лапина.Схемы лечения.Гастроэнтерология,Литтера,2008
9. М.М.Гурвич.Диета при заболеваниях органов пищеварения,ГЭОТАР- Медия,2006
Допольнтельная:
1. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие.-М., 2008.
2. Пирогов К.Т. Внутренние болезни, М:ЭКСМО, 2005.
3. Сиротко В.Л. Все о внутренних болезнях:учебное пособие для аспирантов,Мн:ВШ, 2008.
4. А.Н. Окороков «Руководство. Лечение болезней внутренних органов» т-6, 2002 г. Минск.
5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов // Т 3.- Книга 2.- М.- Мед.литература.-2003 .
6. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. Том 1. Минск, Высшая школа, 2006 .
7. Контроль (Вопросы,тесты,задачи.)
А) по базисным знаниям:
- Анатомия и физиология органов пищеварения.
- Основные симптомы, характерные для заболеваний органов пищеварения.
- Методику обследования больных с заболеваниями органов пищеварения .
- Характеристика лабораторно-инструментальных методов при заболеваниях органов пищеварения.
Б) по теме занятия:
-Дать определение ГЭРБ, ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА и язвенной болезни.
- Перечислить основные этиологические факторы ГЭРБ, ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И язвенной болезни.
- Патогенез ГЭРБ, ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И язвенной болезни.
- Классификацию ГЭРБ, ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА и язвенной болезни.
- Назвать пример развернутого клинического диагноза.
- Дать характеристику болевого синдрома при язвенной болезни .
- Перечислить данные анамнеза, осмотра больного, перкуссии, пальпации позволяющие заподозрить наличие у больного ГЭРБ, ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА и язву желудка или 12-перстной кишки.
- Перечислить основные рентгенологические признаки язвенной болезни