Файл: Билет 1 Профилактика вичинфекции в хирургии Местная анестезия, преимущества и недостатки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 62
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Билет 1
1.Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии
2.Местная анестезия, преимущества и недостатки
3
.Ожоги, классификация ожогов. Методы определения площади ожога и глубины пораженных тканей
2
.Местная анестезия — искусственное выключение болевой чувствительности с помощью лекарственных, физических или механических средств на ограниченном участке тела (операционном поле) при сохранении сознания больного.
3.Ожоги. Классификация. Определения площади ожога и глубины поражения тканей.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ
I степень — эритема и отек кожи;
II степень — образование пузырей;
ША степень — неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны;
IIIБ степень — поражение всей дермы;
IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).
Ожоги I степени возникают при очень кратковременном действии термического фактора. Они характеризуются краснотой, припухлостью (отеком) и болью. Жгучая боль, появляющаяся при ожогах, вызвана раздражением нервных окончаний в коже и их сдавлением отеком.
Через несколько дней эти явления стихают, боль и краснота проходят, отек рассасывается, а подвергнувшийся воздействию тепла самый поверхностный слой кожи — эпидермис слущивается. Обычно следов на обожженном участке не остается.
Ожоги II степени характеризуются более выраженными местными проявлениями (краснота, боль, отек), чем при ожогах I степени. Интенсивное скопление отечной жидкости под ороговевшим слоем эпидермиса приводит к образованию пузырей. Мелкие неповрежденные пузыри через 3 — 4 суток рассасываются. Большие напряженные пузыри могут разорваться, обнажая очень болезненное влажное дно пузыря, представленное ростковым слоем кожи. При благоприятных условиях нормальная структура кожи восстанавливается через 8—12 дней, имея вначале ярко-розовую окраску и приобретая обычный вид спустя 2 — 3 недели.
При ожоге IIIA степени поражаются глубжележащие слои кожи. Омертвевает эпидермис, обычно снимаемый вместе с одеждой в виде перчатки. Внешний вид обожженной поверхности неоднородный. Пузыри могут отсутствовать. После удаления эпидермиса обнажается розовая или багрово-красная кожа с белесоватыми участками и мелкими красными точками — следами кровоизлияний и тромбозов в мелких сосудах. По краю обожженного участка имеется полоса покраснения. Острая боль постепенно стихает изза гибели нервных окончаний поверхностных слоев кожи. Вокруг очага поражения сразу появляется и быстро нарастает отек мягких тканей.
Заживление такого ожога происходит значительно медленнее. На 10 — 12-й день отторгаются все мертвые ткани. Эпителиальные клетки наползают на дерму с краев рапы. Кроме того, размножение клеток происходит и в центре раны — эпителий появляется из выводных протоков потовых и сальных желез и волосяных луковиц. После слияния эпителия в один общий покров восстанавливается почти нормальное строение кожи (на 17 — 30-ый день).
При ожоге IIIБ степени па месте поражения возникает глубокий участок омертвения — струп, включающий всю толщу кожи. Цвет струпа при воздействии горячих жидкостей грязно-серый, при ожоге пламенем — темно-коричневый. Обычно отсутствуют все виды чувствительности .
Ожоги IV степени отличаются от поверхностных глубиной струпа, включающего кожу и подлежащие анатомические образования вплоть до кости. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделен от окружающих тканей. Быстро нарастающий отек распространяется далеко за пределы места поражения.
Заживление начинается только после расплавления и отторжения мертвых тканей — через 4 — 6 недель. На месте ожога образуется кожный дефект, заполняющийся рыхлой соединительной тканью — грануляциями, постепенно превращающейся в рубцовую. Самостоятельное восстановление полноценной кожи при ожоге III и IV степени невозможно. Рубцевание происходит в сроки от полутора до нескольких месяцев. Предупредить образование рубцов, устранить их и излечить незаживающую язву можно только хирургическим путем.
Операция заключается в пересадке кожи. Принципиально важным вопросом для самостоятельного заживления ожоговой раны является выделение ожогов ША и 1ПБ степени. В первом случае некроз распространяется не на всю толщину кожи, а только на эпидермис и часть дермы. При этом частично сохраняются участки росткового слоя, а также эпителий, выстилающий протоки потовых, сальных желез и волосяные луковицы, который в дальнейшем становится источником спонтанной эпителизации.
Таким образом, все ожоги I, II и ША степени относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно, без применения кожной пластики, а ожоги III Б и IV степени — к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
«Правило девяток» (Уолеса) основано на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9 % кожного покрова человека. Так, поверхность головы равна 9 %, передняя поверхность туловища 9 x 2 = 18 %, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра — 9 %, голени со стопой — 9 % и промежности — 1 %. Это правило целесообразно применять при обширных ожогах.
2. «Правило ладони» удобнее использовать при ограниченных поражениях. Его суть: площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % поверхности его тела. Мысленно прикладывая ладонь на участки ожога, можно с достаточной долей вероятности вычислить их площадь.
3. Правило Постникова: вычисление площади ожога и отношения к средней площади кожного покрова человека, которая у взрослых равна 16 000 см2 (%).
4. Определение площади ожога путем очерчивания его контуров на человеческом теле с нанесенной на него миллиметровой сеткой. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожога.
5. При определении площади ожога у детей следует пользоваться специальными таблицами, в которых площадь поверхности отдельных анатомических образований обозначена в зависимости от возраста ребенка (табл. 9).
Поскольку тяжесть травмы зависит от площади и глубины поражения, в диагнозе должны быть указаны оба этих показателя.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ОЖОГА
Диагностировать глубину ожога, особенно в первые часы, трудно, поскольку она может изменяться с течением времени в зависимости от степени прогревания тканей, присоединения инфекции и эффективности лечения.
-
При глубоких ожогах разрушается нервно-рецепторный аппарат кожи, что приводит к исчезновению болевой чувствительности. -
Для определения глубины ожога предложен ряд проб с использованием красителей, инъецируемых в пораженные ткани. Эти пробы основаны на различной окраске обожженных и здоровых тканей. Изменение цвета ткани является критерием ее жизнеспособности. -
В последние годы для определения глубины ожога используется термография. Температура некротизированной ткани снижена и меньше излучает инфракрасных лучей. Жизнеспособная ткань является изо- и гипертермической и больше излучает инфракрасных лучей. -
Более точным методом является тест, основанный на активации окислительных ферментов в жизнеспособных тканях. Активность этих ферментов в некротизированных тканях исчезает. -
При неясной степени ожога рекомендуется биопсия ожоговой раны, которая кроме установления анатомической глубины поражения дает информацию о характере и количестве микробной инвазии. Глубину поражения помогают оценить световая микроскопия и радиоизотопные методы диагностики. -
Глубину ожога определяют также с помощью флюоросцеиновой пробы. После внутривенного введения 20 мл 20% раствора флюоросцеина натрия поверхность ожога облучается кварцевой лампой в темной комнате. Здоровая кожа и участки поверхностного ожога светятся желтым цветом, участки глубокого ожога, где нарушено кровообращение, остаются темно-пурпурными или черными.
Смертность от ожогов зависит от площади, глубины поражения и возраста больного. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Для этого суммируют возраст больного и площадь ожога в процентах. Если получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61 — 80 — относительно благоприятным, 81 — 100 — сомнительным, 101 и более — неблагоприятным. Это правило можно использовать только для взрослых.
Универсальным прогностическим тестом является индекс Франка, для определения которого надо знать площадь глубокого ожога. При расчете каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого — 3 единицам. Индекс Франка получают от сложения площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого. Например, площадь ожога равна 60 % поверхности тела, при этом 20 % — глубокий ожог. Индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (60 – 20 = 40) плюс утроенная площадь глубокого ожога (20 • 3 = 60), что составляет 40 + 60 = 100. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз благоприятный, 30 — 60 — относительно благоприятный, 61 — 90 — сомнительный и более 91 — неблагоприятный.
Билет 2
-
Послеоперационный период, профилактика -
Этапы ХО, степень риска, плановая и экстренная подготовка к операции -
Эндогенная интоксикация
1.Послеоперационный период. Осложнения и их профилактика.
Послеоперационный период (ПП) — это период с момента производства операции и до восстановления трудоспособности больного.
ПП условно делится на:
— ближайший период — в первые 3 — 5 сут после операции;
— ранний период — с момента производства операции и до выписки больного из стационара;
— поздний период — с момента выписки больного из стационара и до восстановления его трудоспособности.
После обширной операции больного на 3 — 5 дней переводят в отделение интенсивной терапии, где наряду с лечебными мероприятиями проводят систематический мониторинг пульса, АД, дыхания, ОЦК, центрального венозного давления, деятельности сердца (ЭКГ), клинические и биохимические анализы.
Независимо от характера выполненного хирургического вмешательства в ПП необходимо проводить целый ряд мероприятий, которые позволяют больному легче справиться с теми изменениями в организме, которые развиваются после операции.
Транспортировка больного из операционной в палату производится на каталке в лежачем положении. Каталка должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного на кровать.
Положение больного в постели в первые часы (дни) после операции должно соответствовать характеру выполненного оперативного вмешательства и патологического процесса (положение лежа, положение Фаулера, положение с поднятым головным концом кровати и пр.).
Постоянное наблюдение за больным медицинским персоналом является важным мероприятием ПП. Следует обращать внимание на характер дыхания, состояние нервной системы, цвет кожных покровов, АД, характер пульса. Важно в ближайшем послеоперационном периоде заставлять больного выполнять активные движения, улучшающие отток венозной крови из конечностей.
Гигиенические мероприятия имеют большое значение для предупреждения развития осложнений в ПП. Среди них следует отметить протирание кожи камфорным спиртом и массаж длительно лежащих больных (профилактика пролежней), обработку ротовой полости (профилактика паротита), смену постельного и нательного белья в случаях рвоты, непроизвольного мочеиспускания, загрязнения отделяемым через дренажные трубки, кровотечения из раны.
Наблюдение за повязкой на ране поможет своевременно выявить возникшие осложнения: кровотечение, нагноение, эвентрацию органов.
Послеоперационное обезболивание. Снижение болевой реакции в послеоперационном периоде во многом определяет нормальное его течение. Болевой синдром приводит к угнетению дыхания, способствует выбросу в кровь катехоламинов с повышением АД. Для снятия болевого синдрома больному назначают наркотические анальгетики, не угнетающие дыхание (промедол, омнопон), длительную перидуральную анестезию, иглоукалывание.
Особое внимание следует уделять состоянию дыхательной системы. Операционная травма, длительная операция с искусственной вентиляцией легких приводят в ПП к нарушению дыхания с развитием застоя и ателектазов в легких. Застойные явления и гиповентиляция способствуют развитию послеоперационной пневмонии, значительно осложняющей течение ПП. Профилактические мероприятия ПП включают дыхательную гимнастику, раннее вставание больного, по показаниям проводят искусственную вентиляцию легких, кислородотерапию.
ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ