Файл: Введение. В представленном методическом пособии к аудиторной работе изложены темы по наиболее актуальным вопросам общей и частной реабилитологии. При разборе каждой темы уделяется большая роль медицинской сестры в том или ином аспекте реабилитации. Цель.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 948
Скачиваний: 34
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Практически важно решить вопрос, не возникло ли определяемое в малом тазу опухолевое образование из яичников. Принципиальность этого решения состоит в том, что бессимптомная миома не требует лечения и может наблюдаться в динамике, в то время как опухоли яичника подлежат удалению. Гистерография показана больным с кровотечением из половых путей, когда клинически возникает подозрение на субмукозную миому.
Подслизисто расположенные узлы, как правило, не достигают значительных размеров, в связи, с чем данные пальпаторного исследования мало информативны. Рентгенологическая картина субмукозной миомы характеризуется чаще округлыми дефектами наполнения, расположенными больше по центру матки и ее деформированной полости. Тени таких дефектов имеют четкие контуры и не исчезают при тугом заполнении матки. Зная количество, размеры, локализацию и топографию узлов, нетрудно разработать детальный план терапии.
Гистерография - обязательный компонент обследования больной в случае длительной менометроррагии, могущей быть следствием сочетания миомы матки и рака эндометрия. Матка в подобной ситуации часто бывает деформирована врастающим в ее полость узлом, что затрудняет получение полноценного биоптата при диагностическом выскабливании слизистой оболочки.
В отличие от миомы, проявляющейся на гистерограммах дефектами наполнения, которые расположены по центру полости матки, дефекты рака эндометрия имеют краевую локализацию и отличаются изломанными, не совсем четкими и неровными контурами.
В связи с тем, что в дооперационном периоде больные миомой матки далеко не в каждом случае подвергаются исследованию матки, и топография этой опухоли остается невыясненной, не всегда взвешенно решается вопрос о масштабах предстоящей операции.
Опыт показывает, что клинически почти не распознаются небольшие миоматозные узлы, исходящие из шейки матки и из области ее внутреннего зева при сочетании их с пороком развития матки. Без гистерографии выявить миому указанной локализации невозможно.
Определенную помощь в распознавании миомы матки может оказать артериография. К использованию данного метода приходится прибегать в сложных клинических ситуациях, когда более простыми методами дифференцировать миому с другими видами опухоли не представляется возможным.
Неоценима значимость гистероскопии при диагностике субмукозно расположенных миоматозных узлов. Метод дает возможность не только уточнить локализацию
, но и удалить опухоль, если она имеет неширокую ножку. Гистероскопия позволяет контролировать эффективность хирургического вмешательства, выполненного влагалищным путем, и избежать чревосечения.
При необходимости проведения дифференциального диагноза между миомой матки на ножке и опухолью яичника весьма точную информацию удается получить при лапароскопии.
В комплексе с другими методами исследования или в качестве самостоятельного способа в распознавании миомы матки особую роль следует отвести ультразвуковой томографии. По простоте выполнения и переносимости метод не имеет себе равных. Его использование должно занимать первое место после гинекологического исследования. При достаточном оснащении лечебных учреждений ультразвуковой аппаратурой эхография подобно цитологическому исследованию станет скрининговым методом.
В целом обследование больных миомой матки должно быть комплексным и включать различные рентгенологические методы, позволяющие уточнить топографию опухоли, провести дифференциальный диагноз, выяснить взаимосвязь миомы со смежными органами и оценить их функциональное состояние. Необходимость комплексного обследования диктуется тем, что с развитием анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии появились реальные условия производить операции даже тем больным, которые еще десяток лет тому назад считались неоперабельными и некурабельными.
Лечение. Неоперативное лечение - больных миомой матки. В течение последних лет учение о миоме матки обогатилось новыми данными о патогенезе, лечении и предупреждении этого заболевания, что послужило основанием для определения риска развития миомы матки и разработки методов лечения, тормозящих рост опухоли и возникновение в ней вторичных изменений.
Неоперативное лечение этих больных помогает отсрочить радикальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.
Вопрос о неоперативном лечении миомы матки имеет большое значение в связи с частотой этого заболевания (у 25—30% женщин старше 35 лет, у 30—35% достигших пременопаузального возраста), возникновением осложнений, сопутствующих росту опухоли (кровотечения, постгеморрагическая анемия, вторичные изменения в миоматозных узлах и др.), а также, в связи с необходимостью пересмотра расширенных показаний к удалению матки.
Принципы неоперативного лечения миомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и ис-пользовании средств, задерживающих ее развитие.
Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами.
Консервативная терапия предусматривает воздействие на указанные процессы с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы.
Неоперативное лечение показано при интерстициальном и субсе- розном (на широком основании) расположении узла (узлов) миомы, величине опухоли, увеличивающей размеры матки не более чем до 12- недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Консервативное лечение проводят при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирур¬гическим вмешательствам, а также нередко в порядке подготовки к операции, при отсутствии показаний к неотложному их выполнению.
Консервативное лечение противопоказано: 1) при величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной бере-менности; 2) при субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центральным ростом; 3) при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом; 4) в случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5) при меноррагиях, вызывающих анемию. Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов, определяющих основу кон-сервативной терапии; тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злока-чественных опухолей в анамнезе.
Е. М. Вихляева относит к числу факторов риска развития миомы, следующие особенности анамнеза и данные объективного исследования:
1) наследственная предрасположенность - миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколений;
2) нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом;
3) расстройства менструальной функции, не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет);
4) нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
5) рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функциональной недостаточностью желтого тела);
6) неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменение рецепторного аппарата эндометрия;
7) экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.
Перед началом консервативного лечения в обязательном порядке используют методы исследования, позволяющие исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения.
Цель неоперативных методов лечения состоит в торможении роста опухоли. Лечение должно быть комплексным; оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, терапию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранению симптомов, отягощающих течение заболевания.
Развитию миомы матки часто сопутствует увеличение кровопотери во время менструации. Причинами меноррагии могут быть снижение сократительной способности матки, нарушения процесса отторжения функционального слоя эндометрия, если миоме сопутствуют ановуляция или менструальные циклы с недостаточностью желтого тела, гиперплазия и полипы эндометрия. Не исключается замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации функционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки. Необходимо систематическое исследование крови и противоанемическое лечение, если отмечается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Рекомендуется применение препаратов железа.
Если причиной меноррагии является сопутствующая миоме матки гиперплазия эндометрия, то лечение должно предусматривать устранение патологии, вызывающей данный процесс. Повторяющиеся обильные менструальные кровопотери чаще всего бывают связаны с субмукозной или интерстициальной миомой с тенденцией к подслизистому росту. В таких случаях показано хирургическое лечение.
В систему комплексной консервативной терапии включают витамины, оказывающие многостороннее действие на организм. Насыщение витаминами осуществляется за счет соответствующих пищевых продуктов (свежие ягоды, фрукты, овощи и др.), зимой и ранней весной назначают комплексы витаминов. В комплекс желательно включать витамины группы В (В12 ^ В15Х аскорбиновую кислоту, которая оказывает влияние на стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Витамин Е целесообразно применять при расстройствах функций гипоталамо-гипофизарной системы. Важное значение придается витамину А, оказывающему регулирующее влияние на многие звенья нейроэндокринной системы и снижающему чувствительность эффекторных органов к эстрогенам.
Комплексная консервативная терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных миомой матки нередко наблюдаются признаки нарушения липидного обмена. Повышенная масса тела отмечается у многих больных, особенно в пременопаузальном возрасте. Пищевой рацион должен содержать все ингредиенты, необходимые для сбалансированного питания. Следует ограничить легко усвояемые углеводы и животные жиры; включить в рацион растительные масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фруктовые и овощные соки.
Успех консервативной терапии во многом зависит от излечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (органов пищеварения, гепатобилиарной системы, эндокринных нарушений).
Основой консервативной терапии миомы являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста. Широко используют норколут или премолут, которые при сохраненном менструальном цикле применяются с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг/сут или с 5-го по 25-й день цикла по 5 мг/сут в течение 4 - 6 мес. Женщинам пременопаузального возраста норколут применяют в непрерывном режиме в течение 3 мес по 5—10 мг/сут.
В последние годы гестагены уступают место даназолу и гестринону. Даназол в течение 4 - 6 месяцев в дозе 400 мг в день в непрерывном режиме весьма эффективен. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза в неделю в течение того же времени вызывает значительное уменьшение размеров миомы - на 50 - 80 % объема. Однако у женщин репродуктивного возраста после отмены препарата рост миомы возобновляется. В связи с этим указанные препараты рекомендуют в качестве предоперационной подготовки для облегчения хирургического вмешательства и возможности консерва¬тивной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. У женщин пременопаузального возраста после названного лечения рост миомы не возобновляется.
Андрогены и их производные еще используют для лечения больных миомой матки в пременопаузальном и постменопаузальном воз¬расте. В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3 - 6 мес для лечения миомы матки. Это способ¬ствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровней гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется. При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии.