Помня о возрастающей роли хламидий в этиологии острого воспаления придатков матки, необходимо при обследовании учитывать и этот факт, используя доступные цитологические и серологические методы диагностики. По-прежнему актуальны бактериоскопические и бактериологические исследования, направленные на выявление возможной гонококковой ин¬фекции.

Таким образом, тщательное изучение анамнеза, оценка общего состояния и данных гинекологического осмотра, а также лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологические и бактериоскопические исследования экссудата и гноя), использование УЗИ и, в случае необходимости, лапароскопии дают возможность поставить точный диагноз острого воспаления придатков матки, определить тяжесть и обширность процесса, природу возбудителя и, следовательно, осуществить адекватную терапию.

Лечение острых воспалений придатков матки должно проводиться только в условиях стационара. Это правило распространяется и на больных с острым течением процесса без ярких клинических проявлений. Чем раньше госпитализировать больную, тем своевременнее будет начата адекватная терапия н тем больше шансов для уменьшения числа возможных не благоприятных последствий, характерных для данного вида заболеваний.

Попытки лечения больных в амбулаторных условиях, почти в З раза увеличи¬вают процент таких ближайших н отдаленных осложнений, как распространение воспалительного процесса и образование гнойных очагов в малом тазу, хронизация заболевания, нарушение менструальной и репродуктивной функций, развитие эктопической беременности.

Больные нуждаются в физическом и психическом покое. В зависимости от особенностей течения заболевания на 3—5—7 дней назначают постельный режим. Из диеты исключают острые блюда. Для женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, особенно при рецидивирующем течении хронического процесса, характерны разнообразные психоэмоциональные расстройства (нарушения сна, аппетита, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и т. д.). Поэтому к участию в лечении больных желательно привлекать психотерапевта, назначать седативные препараты, снотворные средства.

Ведущим методом лечения острых воспалений придатков матки является антибактериальная терапия. Она проводится как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими способами лечения. Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше, т: е. сразу после взятия материала для бактериоскопического, цитологического и культурального исследований. Определениё характера флоры и чувствительности ее к антибиотикам требует определенного времени, а назначение антибактериальной терапии, как уже отмечалось, относится к разряду экстренных мероприятий, поэтому лекарственные препараты приходится выбирать эмпирически, руководствуясь следующими правилами:

---

1. Учитывать клиническую картину заболевания, которая имеет свои особенности при различных возбудителях.

2. Помнить о том, что в современных условиях воспалительный процесс нередко обусловлен смешанной инфекцией.

3. Не забывать о возможной двухфазности течения заболевания вследствие присоединения анаэробной инфекции.

4. Менять схему антибиотиков, если после З сут лечения клинический эффект отсутствует.

Например, для острого воспаления придатков гонорейной этиологии характерны следующие признаки: связь начала заболевания с менструацией; множественные очаги поражения; вовлечение в процесс придатков с обеих сторон; частое распространение инфекции на тазовую брюшину; кровяные или гнойные выделения из половых путей. Гонококки нередко сосуществуют с трихомонадами и хламидиями. Патогенетически обосновано использование антигистаминных препаратов, производящих противовоспалительный эф¬фект 2—3 раза в сутки больные получают димедрол в таблетках по 0,05 г или внутримышечно по 1—2 мл 1 % раствора, дипразин (пипольфен) в таблетках по 0,025 г или внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора, супрастин по 0,025 г в таблетках или по 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил в таблетках (0,001 г) или в инъекциях (2 мл, содержащих. 0,002 г вещества). Усиливают действие антигистаминных препаратов кальция хлорид и глюконат, 5—10 мл 10% раствора которых вводят внутривенно. В комплекс лечебных средств желательно включать седативные препараты, регулирующие функции центральной нервной системы, усиливающие действие анальгетиков, об¬ладающие спазмолитическими свойствами. Широкое распространение находят настой и настойка корня валерианы, настой и настойка травы пустырника, настойка пиона.

Воспалительные заболевания придатков матки чаще развиваются у женщин с выраженным снижением специфической иммунной реактивности и ослаблением неспецифических защитных сил организма. Этиотропная антибиотикотерапия приводит к дальнейшему нарушению процессов, обеспечивающих толерантность макроорганизма к воздействию инфекции. Следовательно, повышение резистентности больной к инфекции является важной составной частью комплексного лечения. С этой целью можно применять довольно широкий арсенал препаратов:

— иммуноглобулин антистафилококковый: по 5 мл внутримышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъекций;

— иммуноглобулин человека нормальный, или полиглобулин: по 3 мл внутримышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъекций;

---

— адсорбированный стафилококковый анатоксин по 0,5—1 мл подкожно в область нижнего угла лопатки через 3—4 дня, на курс З инъекции.

Острый воспалительный процесс в придатках матки в подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать консервативными методами лечения.

Показания к чревосечению можно сформулировать следующим образом:

— подозрение на перфорацию гнойного образования придатков

— наличие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса на фоне ВМК;

— осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом

— неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования, проводимого в течение 2—3 сут.

Операции, осуществляемые по поводу воспаления придатков матки, не являются стандартными ни по объему, ни по технике выполнения. Характер оперативного вмешательства зависит от:

— распространенности процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование; одностороннее, двустороннее поражение; вовлечение параметральной клетчатки);

— выраженности спаечного процесса в брюшной полости;

— связи заболевания с родами, абортами, ВМК;

— наличия сопутствующих заболеваний полового аппарата;

— возраста больной.

У молодых женщин необходимо использовать малейшую возможность для сохранения репродуктивной функции. Операция у них ограничивается удалением измененных органов: маточной трубы или придатков со стороны поражения. Однако если операция по поводу гнойного воспаления придатков проводится у молодых женщин с послеродовым, послеабортным эндомиометритом или на фоне ВМК, то объем ее должен быть расширен до экстирпации матки с обеими трубами. Яичник удаляется только при наличии патологических изменений в нем.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию по следующим основным направлениям:

— борьба с инфекцией с учетом результатов бактериологических исследований и антибиотикограмм;

— инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови;

— осуществление неспецифической противовоспалительной терапии, применение десенсибилизирующих средств;

— воздействие на иммунный статус больной;

— витаминотерапия и использование средств анаболического действия;

— адекватное стимулирование функции кишечника.

---

2.Пельвиоперитонит и перитонит.

В хирургической и гинекологической практике под термином перитонит понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внут¬ренних половых органах, как:

— расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубовариального образования;

— различные гинекологические операции;

— криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;

— некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы его:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).

2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному пе-ритониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с выше лежащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом — более 5, но менее 9; при общем — имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости.

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна разница в терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно- гнойная форма может переходить в гнойную.

---

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофнческие изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области при¬датков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли внизу живота. Резко повышается температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания — ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз,

---

Смотрите также файлы

• Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования нижегородский государственный педагогический университет имени козьмы минина.docx

• Задания по темам.docx

• Извлечения из фоп до возраст детей 13 года ii. Целевой раздел Федеральной программы.docx

• Протокол 23 от 12 декабря 2013 года.docx

• Узбекистан, г. Ташкент Алмазарский район, ул. Сагбан, туп. 14, д.doc