Файл: Введение. В представленном методическом пособии к аудиторной работе изложены темы по наиболее актуальным вопросам общей и частной реабилитологии. При разборе каждой темы уделяется большая роль медицинской сестры в том или ином аспекте реабилитации. Цель.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 949
Скачиваний: 34
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.
Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, пол-ноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.
Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно- трансфузиоиная терапия, включающая белковые растворы, реологически ак¬тивные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.
В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.
Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, и плохо поддается консервативной терапии.
Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.
К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил З фазы течения перитонита: I фаза —реактивная, II фаза — токсическая, III фаза — терминальная.
При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки - гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.
Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На-растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.
При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.
Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч.
Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.
Лечение в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперацион¬ная подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Предоперационная подготовка занимает 1,5 - 2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей их побочного действия.
После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему — полное удаление очага инфекции.
Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:
— ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
— восполнение потери хлоридов и калия;
— коррекция ацидоза;
— обеспечение энергетических потребностей организма;
— антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;
— обеспечение форсированного диуреза;
— борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
— профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
— предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.
Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника.
Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК (ультрафиолетового облучения аутокрови). Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами.
3.Миома матки.
Среди новообразований женских половых органов миомы матки по частоте занимают первое место. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте 30 - 50 лет. Возникновение миом связывают с нарушением гормонального равновесия организма и повышением относительного уровня эстрогенов.
Миома представляет собой опухоль из гладкомышечных клеток. Растет в виде одиночного или множественных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в самых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение. У 92 - 95 % больных узлы исходят из тела матки, у 5 - 8 % - из шейки матки. Очаги поражения могут располагаться в толще мышцы (интерстициально), под серозным покровом матки (субсерозно) и под слизистой оболочкой (субмукозно). Встречается и интралигаментарное их расположение. На ранних этапах своего развития опухоль преимущественно построена из гладких мышечных волокон и поэтому именуется миомой или лейомиомой. Если в опухоли преобладает прослойка соединительной ткани, она носит название фибромиомы. При атрофии мышечных волокон доброкачественную опухоль матки называют фибромой.
Миомы матки, лейомиомы и фибромиомы подвержены различным дегенеративным изменениям. Так, в периоде менопаузы в узлах происходит атрофия мышечных элементов, в послеродовом периоде опухолевые узлы некротизируются. Описаны случаи кистевидных изменений миом, их нагноения, кальцинации и, наконец, саркоматозного перерождения. Последнему чаще подвергаются субмукозные узлы, реже - субсерозные.
Клиника. Важнейший симптом миомы - кровотечение, которое может появляться в виде меноррагий, метроррагий, гиперполименорей. Обильные и длительные менструации (меноррагии) вызывают вторичную анемию.
Расстройство менструального цикла наблюдается чаще при субмукозных и интерстициальных миоматозных узлах, которые нарушают сократительную способность матки и сопровождаются развитием сопутствующей железисто¬кистозной гиперплазии эндометрия. Боли при неосложненных миомах наблюдаются редко. В основном они бывают при быстром росте опухоли или ее некротизировании. Перекрут ножки опухоли или «рождение» узла из матки могут вызвать весьма мучительные боли. При «рождении» миоматозного узла появляются схватки. Боли имеют место и при межсвязочном расположении миом, особенно при их быстром росте. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота. Миомы больших размеров, оказывающие давление на тазовые органы, могут проявляться учащенным мочеиспусканием или затрудненным опорожнением прямой кишки. Иногда развитие миом протекает бессимптомно, и опухоль, достигая больших размеров
, выявляется лишь при профилактическом обследовании женщины. Быстрый рост опухоли в период менопаузы, развитие стойкой анемии, не корригируемой гемостимулирующими средствами, являются признаком возможного саркоматозного перерождения миомы. Последнее встречается в 1,5 - 3 % случаев.
Нередки случаи сочетания миомы матки и злокачественных опухолей яичников, миомы и рака тела матки. Миома - фактор риска злокачественных новообразований гениталий.
Углубленная разработка вопросов патогенеза и изучения эндокринно-обменных нарушений подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия у больных миомой матки. Сочетание миомы матки с атипической гиперплазией составляет 7,6 %, раком эндометрия - 4 %, доброкачественными - 8,1 % и злокачественными опухолями яичников - 3 %.
Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия не установлена, общность патогенетических аспектов этих процессов делает необходимым осуществление активного выявления предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки. Больные с диагнозом «растущая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационарных условиях. В репродуктивном периоде опасность развития атипической гиперплазии и рака эндометрия наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо миомы определяются еще 2—3 таких фактора риска, как обменно-эндокринные нарушения, склерокистоз яичников, полипоз эндометрия. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фактором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нарушения. Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинный рост миомы наблюдается у 61 %, ложный за счет некроза и отека ее узлов - у 18 % больных.
Диагностика. В большинстве случаев распознавание миомы не представляет трудностей. При учете данных анамнеза и осмотра (обнаружение увеличенной бугристой матки с наличием плотных, различной величины и смещаемости узлов) диагноз миомы в основном ставится безошибочно с помощью обычных гинекологических приемов. Наиболее простой и в ряде случаев надежный метод исследования - обзорная рентгенография таза. Иногда она позволяет выявить обызвествление миомы матки. Рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями, зависящими от величины опухоли, количества и концентрации в ней солей кальция. Очаги обызвествления бывают от едва заметных нежных теней до интенсивной петрификации, имеющей костную плотность.
Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, пол-ноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.
Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно- трансфузиоиная терапия, включающая белковые растворы, реологически ак¬тивные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.
В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.
Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, и плохо поддается консервативной терапии.
Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.
К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил З фазы течения перитонита: I фаза —реактивная, II фаза — токсическая, III фаза — терминальная.
При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки - гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.
Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На-растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.
При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.
Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч.
Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.
Лечение в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперацион¬ная подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Предоперационная подготовка занимает 1,5 - 2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей их побочного действия.
После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему — полное удаление очага инфекции.
Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:
— ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
— восполнение потери хлоридов и калия;
— коррекция ацидоза;
— обеспечение энергетических потребностей организма;
— антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;
— обеспечение форсированного диуреза;
— борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
— профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
— предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.
Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника.
Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК (ультрафиолетового облучения аутокрови). Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами.
3.Миома матки.
Среди новообразований женских половых органов миомы матки по частоте занимают первое место. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте 30 - 50 лет. Возникновение миом связывают с нарушением гормонального равновесия организма и повышением относительного уровня эстрогенов.
Миома представляет собой опухоль из гладкомышечных клеток. Растет в виде одиночного или множественных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в самых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение. У 92 - 95 % больных узлы исходят из тела матки, у 5 - 8 % - из шейки матки. Очаги поражения могут располагаться в толще мышцы (интерстициально), под серозным покровом матки (субсерозно) и под слизистой оболочкой (субмукозно). Встречается и интралигаментарное их расположение. На ранних этапах своего развития опухоль преимущественно построена из гладких мышечных волокон и поэтому именуется миомой или лейомиомой. Если в опухоли преобладает прослойка соединительной ткани, она носит название фибромиомы. При атрофии мышечных волокон доброкачественную опухоль матки называют фибромой.
Миомы матки, лейомиомы и фибромиомы подвержены различным дегенеративным изменениям. Так, в периоде менопаузы в узлах происходит атрофия мышечных элементов, в послеродовом периоде опухолевые узлы некротизируются. Описаны случаи кистевидных изменений миом, их нагноения, кальцинации и, наконец, саркоматозного перерождения. Последнему чаще подвергаются субмукозные узлы, реже - субсерозные.
Клиника. Важнейший симптом миомы - кровотечение, которое может появляться в виде меноррагий, метроррагий, гиперполименорей. Обильные и длительные менструации (меноррагии) вызывают вторичную анемию.
Расстройство менструального цикла наблюдается чаще при субмукозных и интерстициальных миоматозных узлах, которые нарушают сократительную способность матки и сопровождаются развитием сопутствующей железисто¬кистозной гиперплазии эндометрия. Боли при неосложненных миомах наблюдаются редко. В основном они бывают при быстром росте опухоли или ее некротизировании. Перекрут ножки опухоли или «рождение» узла из матки могут вызвать весьма мучительные боли. При «рождении» миоматозного узла появляются схватки. Боли имеют место и при межсвязочном расположении миом, особенно при их быстром росте. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота. Миомы больших размеров, оказывающие давление на тазовые органы, могут проявляться учащенным мочеиспусканием или затрудненным опорожнением прямой кишки. Иногда развитие миом протекает бессимптомно, и опухоль, достигая больших размеров
, выявляется лишь при профилактическом обследовании женщины. Быстрый рост опухоли в период менопаузы, развитие стойкой анемии, не корригируемой гемостимулирующими средствами, являются признаком возможного саркоматозного перерождения миомы. Последнее встречается в 1,5 - 3 % случаев.
Нередки случаи сочетания миомы матки и злокачественных опухолей яичников, миомы и рака тела матки. Миома - фактор риска злокачественных новообразований гениталий.
Углубленная разработка вопросов патогенеза и изучения эндокринно-обменных нарушений подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия у больных миомой матки. Сочетание миомы матки с атипической гиперплазией составляет 7,6 %, раком эндометрия - 4 %, доброкачественными - 8,1 % и злокачественными опухолями яичников - 3 %.
Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия не установлена, общность патогенетических аспектов этих процессов делает необходимым осуществление активного выявления предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки. Больные с диагнозом «растущая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационарных условиях. В репродуктивном периоде опасность развития атипической гиперплазии и рака эндометрия наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо миомы определяются еще 2—3 таких фактора риска, как обменно-эндокринные нарушения, склерокистоз яичников, полипоз эндометрия. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фактором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нарушения. Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинный рост миомы наблюдается у 61 %, ложный за счет некроза и отека ее узлов - у 18 % больных.
Диагностика. В большинстве случаев распознавание миомы не представляет трудностей. При учете данных анамнеза и осмотра (обнаружение увеличенной бугристой матки с наличием плотных, различной величины и смещаемости узлов) диагноз миомы в основном ставится безошибочно с помощью обычных гинекологических приемов. Наиболее простой и в ряде случаев надежный метод исследования - обзорная рентгенография таза. Иногда она позволяет выявить обызвествление миомы матки. Рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями, зависящими от величины опухоли, количества и концентрации в ней солей кальция. Очаги обызвествления бывают от едва заметных нежных теней до интенсивной петрификации, имеющей костную плотность.