Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 225
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| 3 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования
Скрининговые тесты:
• глюкоза плазмы натощак, или
• ПГТТ с 75 г глюкозы, или
• HbAlc 6,0–6,4% (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ, при невозможности – определить глюкозу плазмы натощак).
Диагностические критерии предиабета и сахарного диабета
Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л
1
Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма
2
Норма
Натощак
< 5,6
< 6,1
Через 2 часа после ПГТТ
< 7,8
< 7,8
Сахарный диабет
3
Натощак
≥ 6,1
≥ 7,0
Через 2 часа после ПГТТ
≥ 11,1
≥ 11,1
Или случайное определение
4
≥ 11,1
≥ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)
< 6,1
< 7,0
Через 2 часа после нагрузки глюкозой
≥ 7,8 < 11,1
≥ 7,8 < 11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак
≥ 5,6 < 6,1
≥ 6,1 < 7,0
Через 2 часа после ПГТТ
(если определяется)
< 7,8
< 7,8 1
Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
2
Возможно использование сыворотки.
3
Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
4
При наличии классических симптомов гипергликемии.
Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
| 3 5 |
Предиабет
Правила проведения ПГТТ
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания
(более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пиши должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин. выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4° С, или быть взята в пробирку с консервантом
(флуорид натрия).
ПГТТ не проводится:
• на фоне острого заболевания;
• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии
(глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
HbAlc для диагностики СД
Диагностический критерий СД – уровень HbAlc > б,5%.
Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbAlc, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFСС) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%.
Уровень HbAlc 6,0–6,4% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + однократное определение уровня глюкозы крови.
Ограничения в использовании HbAlc
• При стремительном развитии СД, например в некоторых случаях СД 1-го типа у детей, уровень HbAlc может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.
• Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
• Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность).
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
не реже 1 раза в год.
| 3 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы – не реже 1 раза в год;
• при назначении метформина по поводу предиабета для уточнения гликемического статуса
ПГТТ проводится на фоне его отмены;
• при наличии гипертонии, дислипидемии, НАЖБП, ИБС и т. д. – в соответствии с алгоритмами наблюдения данных видов патологий.
Консультации специалистов
Эндокринолог – при выявлении сахарного диабета;
при сомнительных результатах для уточнения диагноза.
Лечение
Изменение образа жизни:
• рекомендации по питанию в целом не отличаются от таковых при СД 2-го типа;
• снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано.
У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7% от исходной;
• регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин. в большинство дней недели
(не менее 150 мин. в неделю);
• полный отказ от курения;
• употребление алкоголя возможно в количестве 1 УЕ (15 г этанола) – для женщин,
2 УЕ – для мужчин (количество вина для мужчин менее 280 мл, женщин 140 мл, кратность – не ежедневно).
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или имеется очень высокий риск развития заболевания:
• применение метформина по 500–850 мг 2 раза в день (в зависимости от переносимости) или метформина пролонгированного действия 500–750 мг по 2 таб. 1 раз в день
(в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом — особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ > 30 кг/м
2
. При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина В
12
;
• применение акарбозы у лиц с НТГ может быть рассмотрено при хорошей переносимости.
Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.
Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых факторов риска.
| 3 7 |
Предиабет
Алгоритм лечения предиабета метформином
*НЯ – нежелательные явления;
**ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Метформин 850 мг
1 раз в сутки
во время ужина
Метформин 850 мг
2 раза в сутки
во время завтрака и ужина
Контроль ГПН
1 раз в 3 мес.
Проведение ПГТ 1 раз в 6 мес.
на фоне отмены метформина
или исследование уровня НЬА
10
без отмены препарата
СД2
Алгоритм
терапии
пациентов с СД
1-я неделя
терапии
2-я неделя
терапии
Далее
Метформин 500 мг
1 раз в сутки
во время ужина
Метформин 500 мг
2 раза в сутки во время
завтрака и ужина
Предиабет:
ГПН ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л
ПГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л
HbA
10
5,7–6,4%
Стандартный подход
Снижение риска НЯ*
со стороны ЖКТ**
Метформин 850 мг
2 раза в сутки
во время завтрака и ужина
Титрация дозы метформина
850 мг 2 paзa в сутки
к концу 1-го месяца терапии
Норма
| 3 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Алгоритм терапии предиабета метформином
пролонгированного действия
Метформин Лонг 750 мг
1 раз в сутки во время ужина
Метформин Лонг 750 мг
2 таблетки 1 раз в сутки во время ужина
Проведение ПГТ 1 раз в 6 мес.
на фоне отмены метформина
или исследование уровня НЬА
10
без отмены препарата
СД2
Алгоритм
терапии
пациентов с СД
1-я неделя
терапии
2-я неделя
терапии
Далее
Метформин Лонг 750 мг
2 таблетки 1 раз в сутки во время ужина
Норма
Предиабет:
ГПН ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л
ПГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л
HbA
10
5,7–6,4%
Контроль ГПН 1 раз в 3 мес.
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минимальная пери-
одичность диспан-
серных приемов
(осмотров, консуль-
таций)
Контролируемые показатели
состояния здоровья в рамках
проведения диспансерного
наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Сахарный диабет
2-го типа
В соответствии с клиническими рекомендациями
АД (согласно клиническим рекомендациям).
ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям). Гликированный гемоглобин, глюкоза плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
В соответствии с клиническими рекомендациями
8. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА
(Е11.0–Е11.9)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП, эндокринолог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП, эндокринолог
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 4 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания выявляют характерные симптомы, которые могут быть выявлены и при проведении в группах высокого риска (см. Предиабет).
Производится определение глюкозы капиллярной крови или венозной плазмы натощак. При гликемии выше нормы, но ниже параметров, соответствующих критериям диагностики СД, – проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). При гликемии выше нормы – соответствует критериям диагностики СД – повторить исследование гликемии в другой день, если гликемия соответствует критериям диагностики СД – установление диагноза СД. Для диагностики
СД также может использоваться определение HbAlc (см. Предиабет).
Диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне:
• повышение глюкозы венозной плазмы крови натощак > 7 ммоль/л или > 6,1 капиллярной крови (при двукратном измерении),
• или двукратное повышение гликированного гемоглобина (HbА1c) > 6,5% или однократное определение HbAlc + однократное определение уровня глюкозы крови,
• или на основании перорального глюкозотолерантного теста.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
• жажда, сухость во рту;
• полиурия;
• зуд кожи;
• слабость;
• плохо заживающие раны.
Кроме перечисленных симптомов у 90% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа имеется избыточный вес или ожирение.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• глюкоза крови натощак;
• HbА1c – по показаниям;
• ПГТТ – по показаниям;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ, билирубин, АСТ,
АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ);
• клинический анализ мочи;
• микроальбумин (или альбумин/креатининовое соотношение) в моче.
Диагностические критерии сахарного диабета 2-го типа
Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л
1
1
Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
2
Возможно использование сыворотки.
3
Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
4
При наличии классических симптомов гипергликемии.
Цельная
капиллярная кровь
Венозная плазма
2
Норма
Натощак
< 5,6
< 6,1
Через 2 часа после ПГТТ
< 7,8
< 7,8
Сахарный диабет
3
Натощак
≥ 6,1
≥ 7,0
Через 2 часа после ПГТТ
≥ 11,1
≥ 11,1
Или случайное определение
4
≥ 11,1
≥ 11,1
| 4 1 |
Сахарный диабет 2-го типа
Обязательные инструментальные исследования:
ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14
Консультации специалистов
Эндокринолог, офтальмолог, кардиолог, невролог (по показаниям).
Действия терапевта (ВОП)
при ухудшении контроля заболевания
Направление к эндокринологу для консультации и коррекции терапии.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Ведение пациентов с подобранной терапией и стабильным течением осуществляется терапевтом
(ВОП).
Кратность осмотра –
1 раз в 3 месяца. Проверка дневника-самоконтроля – при каждом посещении.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• HbA1с – 1 раз в 3 мес;
• общий анализ крови – 1 раз в год;
• общий анализ мочи – 2 раза в год;
• микроальбуминурия (альбумин/креатининовое соотношение) – 2 раза в год;
• биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ, билирубин, АСТ,
АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) – не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений);
• контроль АД при каждом посещении врача, при наличии АГ – самоконтроль 2–3 раза в сутки;
• ЭКГ – 1 раз в год;
• ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) – 1 раз в год;
• осмотр ног – при каждом посещении врача;
• проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) – не реже 1 раза в 6 мес;
• рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год;
• оценка чувствительности стоп – не реже 1 раза в год;
• пальпаторное определение пульсации артерий на тыльной поверхности и в области медиальной лодыжки каждой стопы – не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще.
При наличии осложнений – в соответствии с клиническими рекомендациями и рекомендациями специалистов.
Консультации специалистов
Эндокринолог – 1 раз в год, а также по медицинским показаниям:
• все случаи вновь выявленного СД 2-го типа (занесение в регистр);
• недостижение целевого уровня гликированного гемоглобина и гликемии в течение 6 мес. на проводимой терапии;
• частые гипогликемии;
• выявление диабетических микро- и макроангиопатий;
• перевод на инсулинотерапию.
Офтальмолог (офтальмоскопия с расширенным зрачком) – 1 раз в год.
Кардиолог – 1 раз в год.
Невролог, нефролог, специалист по диабетической стопе – по показаниям.
| 4 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Лечение
Цель лечения – достижение целевых показателей: гликемии натощак и через 2 часа после еды,
HbA1c, АД, липидов крови.
Алгоритм индивидуального выбора целей терапии по уровню HbA1c
1, 2
Категории
пациентов
Клинические
характеристики/
риски
Молодой
возраст
Средний
возраст
Пожилой возраст
Фунцкионально
независимые
Фунцкионально зависимые
Без
старческой
астении
и/или
деменции
Старческя
астения
и/или
деменция
Завершающий
этап жизни
Heт атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний
3
и/или риска тяжелой гипогликемии
4
< 6,5%
< 7,0%
7,5%
< 8,0%
< 8,5%
Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
3
и/или риск тяжелой гипогликемии
4
< 7,0%
< 7,5%
< 8,0%
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
1
Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
2
Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
3
ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
4
Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД. ХБП СЗ-5, деменция.
Примечание: следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемая продолжительность жизни» (ОПЖ), которое в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой, и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые
значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы
1
HbA1c, %
2
Глюкоза плазмы
натощак/перед едой,
на ночь/ночью, ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 часа
после еды, ммоль/л
< 6,5%
< 6,5%
< 8,0%
< 7,0%
< 7,0%
< 9,0%
< 7,5%
< 7,5%
< 10,0%
< 8,0%
< 8,0%
< 11,0%
< 8,5%
< 8,5%
< 12,0%
1
Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
2
Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Целевые уровни показателей артериального давления
Возраст
Систолическое АД, мм рт. ст.*
Диастолическое АД, мм рт. ст.*
18–65 лет
≥ 120 и < 130
> 70 и < 80
> 65 лет
≥ 130 и < 140
*Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.