Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 6 5 |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

| 6 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Препараты, ингибирующие протонный насос*
ГЭРБ
• Омепразол 10–80 мг/сут.
• Пантопразол 20–40 мг/сут.
• Рабепразол 10–20 мг/сут.
• Эзомепразол 20–40 мг/сут.
Длительность лечения:
• эндоскопически негативная
ГЭРБ – 4–6 недель;
• эрозивный/язвенный эзофагит –
8–16 недель
Антацидные препараты
Симптоматическая терапия, в комбинации с ИПП
(в первые дни приема)
• Карбонат кальция 0,5–2 г/сут.
• Фосфат алюминия 0,75–3 г/сут.
• Гидроксид магния 15–45 мл/сут.
Длительность лечения: 4 недели.
Применяется как монотерапия при непереносимости или неэффективности ИПП
Монотерапия, симптоматическая терапия, в комбинации с ИПП
• Натрия альгинат 20–80 мл/сут.
Прокинетики
При наличии симптомов сопутствующей функциональной диспепсии, ассоциированных с нарушением моторики
• Домперидон 30–80 мг/сут.
• Итоприда гидрохлорид
50–150 мг/сут.
Длительность лечения: 2–4 недели.
Домперидон с осторожностью у лиц пожилого возраста
*ИПП назначаются за 30 минут до приема пищи, это требование не распространяется на декслансопразол.
Эрадикационная терапия назначается при обнаружении H. pylori и наличии показаний к длительному приему ИПП.
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол. Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол. Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минимальная
периодичность
диспансерных
приемов (осмо-
тров, консуль-
таций)
Контролируемые
показатели состо-
яния здоровья в
рамках проведе-
ния диспансер-
ного наблюдения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Язвенная болезнь желудка
К25
Не реже 1 раза в 6 месяцев
Отсутствие или уменьшение частоты рецидивов
В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления малигнизации)
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога –
1 раз в год,
прием (осмотр, консультация) врача-онколога – по медицинским показаниям
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
К26
Не реже 1 раза в год
Отсутствие или уменьшение частоты рецидивов
В течение 5 лет с момента последнего обострения
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога – по медицинским показаниям
14–15. ЯЗВЕННАЯ
БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И/ИЛИ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(К25; К26)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза: терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
При неэффективности терапии:
консультация гастроэнтеролога
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 6 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно наличие язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке и/или рубцовой деформации по данным ЭГДС.
Симптомы заболевания, данные анамнеза:
• боли в эпигастральной области (верхней половине живота), чаще натощак или после приема пищи;
• прием НПВП в анамнезе;
• данные о наличии H. pylori.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• цитологическое исследование отпечатков гастробиоптата (при наличии в МО);
• неинвазивная диагностика H. pylori:
–
13
С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. Pylori в кале (при наличии в МО). Могут быть ложноотрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута, которые должны быть отменены за 30 дней до теста. Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (через 30 дней после его завершения);
– определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию.
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• ЭГДС с биопсией из края язвы желудка для проведения морфологической диагностики
№ 6–9 и из антрального отдела желудка выявления H. Pylori;
• язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест);
• УЗИ органов брюшной полости.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог:
• при непереносимости лечения или аллергической реакции при проведении первой линии антихеликобактерной терапии (в том числе в анамнезе);
• при положительном тесте на H. pylori и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии;
• при осложненном течении язвенной болезни (стеноз, признаки состоявшегося кровотечения).
Хирург:
• в экстренном порядке – при наличии клинических признаков перфорации язвы или кровотечения из язвы;
• в плановом порядке – для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения язвенной болезни при наличии осложнений (пилоробульбарный стеноз, пенетрация язвы, кровотечение в анамнезе).
Невролог/психотерапевт – при выявлении отклонений в психоэмоциональной сфере.

| 6 9 |
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
Действия терапевта (ВОП) до рубцевания язвенного дефекта
при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
1 раз в 2 недели.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• при язвах ДПК – ЭГДС – через 3 недели лечения, при язвах желудка – через 3 недели с биопсиями 2–4 и далее каждые 3 недели, вплоть до рубцевания язвенного дефекта;
• исследование на H. pylori:
13
С-уреазный дыхательный тест или антиген H. pylori в кале
(при наличии в МО) через 30 дней после завершения приема препаратов схемы эрадикации. Определение антител к H. Pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию;
• не может быть использовано для контроля эрадикации.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог:
• при длительно нерубцующейся язве (более 21 суток), множественных язвах;
• при непереносимости лечения или аллергической реакции при проведении первой линии антихеликобактерной терапии.
Хирург:
• для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения язвенной болезни при наличии осложнений (пилоробульбарный стеноз,
• пенетрация язвы, рецидивирующее кровотечение).
Онколог – при подозрении на малигнизацию.
Госпитализация в стационар
Язвенная болезнь в фазе обострения при наличии следующих указаний:
• язва желудка более 1 см, язва луковицы двенадцатиперстной кишки более 0,5 см;
• часто рецидивирующее течение (обострение 3 раза в год и чаще);
• пилоробульбарный стеноз;
• длительно нерубцующаяся язва.
Диспансерное наблюдение – до 5 лет ремиссии
Кратность осмотра –
2 раза в год.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 2 раза в год;
• анализ кала на скрытую кровь – 2 раза в год;
• ЭГДС (биопсия – по показаниям) – 1 раз а в год.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – 1 раз в год.
Лечение
Изменение образа жизни
Диетические рекомендации – полноценное питание с исключением продуктов, имеющих высокую кислотность и повышающих секрецию желудочного сока (курение, употребление алкоголя).
Во всех случаях перед назначением НПВП должно быть проведено обследование на наличие
H. pylori, при обнаружении – эрадикация инфекции.
При приеме НПВП (в анамнезе) и возможности их отмены – это необходимо сделать.

| 7 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
При невозможности отмены НПВП и необходимости их дальнейшего приема – после рубцевания язвы обеспечить поддерживающую терапию ИПП в терапевтической дозе однократно утром
(за 30 минут до приема пищи) на весь срок приема НПВП.
Медикаментозное лечение
При выявлении H. pylori обязательна эрадикационная терапия.
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
*
Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Добавление пробиотиков повышает эффективность и переносимость лечения в период эрадикационной терапии (по мнению некоторых исследователей).
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
Особенности лечения
После завершения курса эрадикации у больных с неосложненным течением язвенной болезни
12 п. к. медикаментозная терапия может быть прекращена; при осложненном течении язвенной болезни 12 п. к. и при язвенной болезни желудка – терапия ИПП проводится до подтвержденного при ЭГДС-контроле рубцевания язвы. Возможно добавление в этом случае препаратов висмута трикалия дицитрата 120 мг х 4 раза в день до еды или ребамипида 100 мг х 3 раза в день 4 недели.
При достоверном подтверждении отсутствия H. pylori – терапия ИПП проводится в течение
4 недель с последующим ЭГДС-контролем. Возможно добавление в этом случае препаратов висмута трикалия дицитрата 120 мг х 4 раза в день до еды или ребамипида 100 мг х 3 раза в день 4 недели.
У больных с обострением язвенной болезни и невозможностью исследования на H. pylori в период обострения допустимо лечение обострения ИПП и/или препаратом висмута трикалия дицитратом до достижения ремиссии. При этом обязательно обследование на H. pylori в период ремиссии, при подтверждении наличия этой бактерии – обязателен курс эрадикации.

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при наличии
которых устанавливается
диспансерное наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые
показатели состо-
яния здоровья в
рамках проведе-
ния диспансер-
ного наблюдения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит
K29.4
K29.5 2 раза в год
Стабилизация морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией
В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления опухоли)
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога –
1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога – по медицинским показаниям
16. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
(К29.3–К29.7)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза по результату морфологического исследования:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
При неэффективности терапии консультация гастроэнтеролога
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 7 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Диагноз «хронический гастрит» устанавливается в результате морфологического исследования биоптатов из слизистой оболочки желудка. Это заболевание может не иметь клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно. Клинические проявления – симптомы диспепсии, купированные после успешной эрадикации H. pylori.
Сохранение или рецидив симптомов после подтвержденной эрадикации H. pylori свидетельствует о диагнозе функциональной диспепсии (см. Алгоритм ведения пациентов
с функциональной диспепсией).
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• неинвазивная диагностика H. pylori:
–
13
С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. Pylori в кале (при наличии в МО). Могут быть ложноотрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута, которые должны быть отменены за 30 дней до теста.
Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (не ранее чем через
30 дней после его завершения);
– определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию (при наличии в МО).
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ (до проведения ЭГДС) больным старше 45 лет; больным моложе 45 лет, находящимся на диспансерном наблюдении у кардиолога;
• ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования и выявления H. pylori (гистологическое исследование и/или быстрый уреазный тест);
• УЗИ.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог:
• при положительном тесте на H. pylori и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии;
• при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии;
• при подозрении на анацидный и гипоацидный гастрит (атрофический гастрит, подтвержденный морфологически).
Действия терапевта (ВОП) до полного исчезновения жалоб
при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии)