Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 5 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Показания для экстренной госпитализации –
острая обтурационная дисфагия (эпизод вклинения пищи в пищевод) служит показанием для экстренной госпитализации и проведения немедленной ЭГДС.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
в течение 3 лет с момента последнего обострения.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• клинический анализ мочи – 1 раз в год;
• ЭГДС с биопсией – 1 раз в 1–2 года.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ);
• отказ от алкоголя;
• после принятия пищи избегать наклонов вперед, не ложиться в течение 1,5 часа;
• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
• не носить тесную одежду и тугие пояса;
• ограничить потребление продуктов, которые агрессивно действуют на слизистую оболочку пищевода (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• селективная диета при эозинофильном эзофагите.
Медикаментозная терапия:
• ИПП (рекомендуемой дозой ИПП является 20–40 мг омепразола или эквивалентных доз других ИПП, дважды в день);
• топические стероиды при ЭоЭ – Флутиказон (впрыск-глоток) 440–880 мкг дважды в день,
Будесонид (густая суспензия) – 2 мг в день;
• прием антацидов симптоматически;
• прокинетики;
• анальгетики, седативные средства.
Хирургическое лечение
Показаниями к оперативному лечению являются:
• безуспешность консервативного лечения;
• осложнения эзофагита (стриктуры, повторные или массивные кровотечения);
• частые аспирационные пневмонии;
• пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минимальная
периодичность
диспансерных
приемов (осмо-
тров, консульта-
ций)
Контролируемые
показатели состо-
яния здоровья в
рамках проведе-
ния диспансерного
наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
(без цилиндро кле- точной метаплазии – без пищевода Барретта)
К21.0
Не реже 1 раза в 6 месяцев
Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС
В течение
5 лет с момента последнего обострения
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога по медицинским показаниям
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом и цилиндроклеточной метаплазией – пищевод Барретта
К21.0
Не реже 1 раза в 6 месяцев или по рекомендации врача- гастроэнтеролога
Отсутствие прогрессирования эндоскопических и морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям.
Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга по медицинским показаниям
12. ПИЩЕВОД БАРРЕТТА
(К22.7)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза после морфологического подтверждения: гастроэнтеролог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП, гастроэнтеролог
При неэффективности терапии – консультация гастроэнтеролога.
Терапевт – наблюдение за эффективностью лечения, гастроэнтеролог – при выявлении кишечной дисплазии.

| 6 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо морфологическое подтверждение наличия кишечной метаплазии, слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода.
Симптомы заболевания
(такие же, как и при других формах ГЭРБ):
• изжога (чувство жжения за грудиной), регургитация (отрыжка кислым, горьким, пищей), загрудинная боль;
• внепищеводные проявления, обусловленные рефлюксом, – кашель рефлюксной природы, бронхиальная астма рефлюксной природы, ларингит, фарингит, синуситы, стоматит, эрозии зубной эмали, рецидивирующий средний отит.
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь.
Дополнительные лабораторные исследования:
• возможна неинвазивная диагностика H. pylori (один из методов):
–
13
С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале (при наличии в МО). Могут быть ложноотрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута за 30 дней до теста. Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (через 30 дней после его завершения);
– определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию (при наличии в МО).
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• ЭГДС (предпочтительно узкоспектральная эндоскопия – NBI) с выполнением биопсии слизистой оболочки пищевода №3–6 для проведения морфологической диагностики и из антрального отдела желудка для выявления H. pylori (морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест).
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – для установления диагноза; при наличии дисфагии/одинофагии;
ГЭРБ с внепищеводными проявлениями; положительный тест на H. pylori при наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии.
Хирург – при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; при наличии стриктуры дистального отдела пищевода, язвы или эрозивного эзофагита, осложненного рецидивирующим кровотечением.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
При усилении симптомов ГЭРБ.
Кратность осмотра –
1 раз в 10–14 дней.

| 6 1 |
Пищевод Барретта
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования
• ЭГДС – однократно (в начале лечения).
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – при наличии дисфагии/одинофагии;
ГЭРБ с внепищеводными проявлениями; положительный тест на H. pylori при наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии; при циркулярном поражении пищевода выше 3 см от кардии и наличии «язычка» протяженностью более 3 см выше кардии.
Хирург – при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; при наличии стриктуры дистального отдела пищевода, язвы или эрозивного эзофагита, осложненного рецидивирующим кровотечением.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
1 раз в 6 месяцев с оценкой эффективности контроля симптомов ГЭРБ.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• ЭГДС с биопсией:
1 раз в год – при кишечной метаплазии эпителия пищевода, дисплазии эпителия пищевода низкой степени,
2 раза в год – при дисплазии эпителия пищевода высокой степени;
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• анализ кала на скрытую кровь – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – 1 раз в год.
Онколог – при малигнизации процесса.
Хирург – при морфологическом выявлении дисплазии, при наличии стриктуры дистального отдела пищевода.
Лечение
Изменение образа жизни:
• диетические рекомендации – отказ от приема пищи, вызывающей изжогу, уменьшение объема порций (дробное питание), последний прием пищи не позднее чем за 2 часа до сна;
• снижение массы тела (при избыточной массе тела и ожирении);
• устранение факторов и состояний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления
(абдоминальное ожирение, хронический запор, метеоризм);
• сон с приподнятым головным концом кровати.
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Препараты, ингибирующие протонный насос*
Пищевод Барретта
• Омепразол 20–80 мг/сут.
• Пантопразол 40–80 мг/сут.
• Рабепразол 10–20 мг/сут.
• Эзомепразол 20–40 мг/сут.
• Лансопразол 30 мг/сут.
• Декслансопразол 30–60 мг/сут.
Длительность лечения:
• основная терапия –
8–12 месяцев;
• поддерживающая терапия – постоянно (индивидуальный подбор ми нимальной эффективной дозы)

| 6 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Антацидные препараты
Симптоматическая терапия, в комбинации с ИПП
(в первые дни приема)
• Карбонат кальция 0,5–2 г/сут.
• Фосфат алюминия 0,75–3 г/сут.
• Гидроксид магния 15–45 мл/сут.
Длительность лечения– 4 недели
Монотерапия, симптоматическая терапия, в комбинации с ИПП
• Натрия альгинат 20–80 мл/сут.
Возможен длительный прием
Прокинетики
При наличии симптомов сопутствующей функциональной диспепсии, ассоциированных с нарушением моторики
• Итоприда гидрохлорид
50–150 мг/сут.
Длительность лечения – 4 недели
Препараты урсодезоксихолевой кислоты
При наличии дуоденального ГЭР
•УДХК 500–1000 мг/сут.
Длительно
*ИПП назначаются за 30 минут до приема пищи, это требование не распространяется на декслансопразол.
Эрадикационная терапия назначается при обнаружении H. pylori.
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол. Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол. Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
Немедикаментозное лечение
Хирургические методы лечения (в т. ч. эндоскопическая хирургия) – при наличии пищевода
Барретта с достаточно протяженным сегментом, структуры пищевода и осложнений, связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

13. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
(К21.0; К21.9)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза: терапевт/ВОП
При подозрении на внепищеводные проявления:
гастроэнтеролог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
При неэффективности терапии:
гастроэнтеролог
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 6 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо наличие симптомов заболевания из пункта «а» и/или рефлюкс-эзофагита.
Симптомы заболевания:
• изжога (чувство жжения за грудиной), регургитация (отрыжка кислым, горьким, пищей), загрудинная боль;
• внепищеводные проявления, обусловленные рефлюксом, – кашель рефлюксной природы, бронхиальная астма рефлюксной природы, ларингит, фарингит, синуситы, стоматит, эрозии зубной эмали, рецидивирующий средний отит.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь.
Дополнительные лабораторные исследования:
• неинвазивная диагностика H. pylori:
–
13
С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. Pylori в кале (при наличии в
МО). Могут быть ложноотрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута, которые должны быть отменены за 30 дней до теста. Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (через 30 дней после его завершения);
– определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию.
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода для проведения морфологической диагностики
(при подозрении на пищевод Барретта, при язве пищевода) и из антрального отдела желудка для выявления H. pylori (морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест);
• рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием (при невозможности проведения
ЭГДС).
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог:
• при тяжелом рефлюкс-эзофагите;
• при наличии дисфагии/одинофагии;
• ГЭРБ с внепищеводными проявлениями;
• при наличии положительного теста на H. pylori;
• при наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии.
Пульмонолог:
• при наличии кашля и бронхиальной астмы и подозрении на их рефлюксную этиологию.
Оториноларинголог:
• фарингит, ларингит, рецидивирующий средний отит – при подозрении на их рефлюксную этиологию.
Стоматолог:
• стоматит, эрозии зубной эмали – при подозрении на их рефлюксную этиологию.
Хирург:
• при сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• при наличии язвы, стриктуры дистального отдела пищевода или эрозивного эзофагита, осложненного рецидивирующим кровотечением.
Невролог/психотерапевт – при вовлечении психоэмоциональной сферы.