Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минимальная
периодичность
диспансерных
приемов (осмо-
тров, консульта-
ций)
Контролируемые показатели
состояния здоровья в рамках
проведения диспансерного
наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения
Первый год – раз в 3 месяца, затем не реже
1 раза в 6 месяцев
АД (согласно клиническим рекомендациям),
ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием
(осмотр, консультация) врача-невролога
9. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕНЕСЕННЫХ
ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I69.0; I69.1; I69.2; I69.3; I69.4; I67.8)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП, невролог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП, неврологи
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП, невролог

| 5 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Последствия цереброваскулярных болезней
(I69)
Другие уточненные поражения сосудов мозга
(I67.8)
Диагностика заболевания
Жалобы и анамнез:
• головные боли;
• головокружение;
• шум в голове;
• нарушение сна;
• преходящая потеря мышечного тонуса;
• двигательные и чувствительные расстройства;
• мнестические расстройства;
• когнитивные расстройства;
• нарушения речи и другие;
• нарушения высших корковых функций, различные парестезии, артропатии;
• в анамнезе ишемический инсульт (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный инфаркт или ишемический инсульт другой установленной и не установленной этиологии), геморрагический инсульт.
Диагностические критерии:
• общемозговая симптоматика;
• нарушения со стороны иннервации черепно-мозговых нервов;
• двигательные и чувствительные расстройства;
• нарушения статики и координации движений;
• когнитивные и мнестические расстройства нарушения речи и другие нарушения высших корковых функций.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• общий анализ крови и мочи;
• исследование реологических свойств крови и системы гемостаза – агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови;
• биохимическое исследование крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин, глюкоза крови).
Обязательные инструментальные исследования:
• измерение АД;
• ультразвуковая допплерография (при наличии атеросклероза сонных артерий);
• электроэнцефалография (при судорожных состояниях);
• электрокардиография;
• эхокардиография (по показаниям);
• холтеровское суточное мониторирование сердечного ритма (при ишемическом инсульте неуточненной этиологии).
Дополнительные диагностические мероприятия:
• ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий
(УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний – МРТ-ангиография;
• углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии;
• 24-часовое мониторирование АД;
• компьютерная томография или МРТ головного мозга при непроведении их в период острого инсульта;
• КТ-ангиография при геморрагическом инсульте неясной этиологии.

| 5 1 |
Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения
Консультации специалистов:
• аритмия – кардиолог;
• аортальный стеноз – кардиолог, ангиохирург;
• эпилептические припадки – невролог;
• геморрагический инсульт не уточненной этиологии – нейрохирург (исключение аневризмы и мальформации);
• неясный диагноз – онколог, инфекционист, нефролог, ревматолог, офтальмолог и др.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
по необходимости.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• общий анализ крови и мочи;
• исследование реологических свойств крови и системы гемостаза – агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови;
• биохимическое исследование крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин, глюкоза крови);
• измерение АД;
• электрокардиография;
• эхокардиография (по показаниям).
Консультации специалистов
Невролог, кардиолог, психиатр.
Показания для экстренной госпитализации:
• сосудистый криз;
• ТИА;
• эпилептический припадок;
• повторный инсульт.
Показания для плановой госпитализации:
• неясный диагноз;
• проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;
• подбор постоянной и/или курсовой терапии;
• неэффективность амбулаторного лечения.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра:
первый год – раз в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее – 1 раз в 6 мес. в первые 1,5 года, затем – 1 раз в 1–2 года и по показаниям;
• уровень АЛТ, АСТ, КФК – через 1 месяц после начала приема статинов, затем – 1 раз в год;
• уровень глюкозы крови натощак – 1 раз в год;
• уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям;
• у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови;
• лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год
(при их применении) – общий (клинический) анализ крови, развернутый – по показаниям;
• ЭКГ – не менее 1 раза в 6 месяцев;

| 5 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
• ЭхоКГ – по показаниям;
• ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза
(ТИМ, атеросклеротические бляшки) первично при взятии под ДН и далее по показаниям;
• холтеровское мониторирование сердечного ритма при ишемическом инсульте неуточненной этиологии;
• КТ-ангиография при геморрагическом инсульте и назначении нейрохирургом.
Консультации специалистов
Невролог – 1–2 раза в год.
Офтальмолог – 1 раз в год.
Кардиолог – при наличии аритмии.
Психиатр – по показаниям.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ);
• отказ от алкоголя;
• ограничение потребления поваренной соли (до 5–6 г/сут.);
• регулярные аэробные физические нагрузки;
• соблюдение режима сна и отдыха;
• ограничение животных жиров.
Медикаментозное лечение
Показания
к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Антитромбоцитарная терапия
Монотерапия ацетилсалициловой кислотой (100–325 мг/день)/
Стартовая терапия
Клопидогрель 75 мг/день при аллергии на аспирин
Непрямые антикоагулянты
• Варфарин
При последствиях кардиоэмболического инсульта, при аритмиях в дозах, обеспечивающих необходимый уровень МНО или НОАК
(дабигатран, ривароксабан, апиксабан, доза индивидуальна в зависимости от функции почек)
Терапия статинами высокой интенсивности
• Аторвастатин 20–80 мг в день/
Розувастатин 20 мг день
Стартовая терапия
Нейротрофическая медикаментозная терапия
• Цитиколин по 1000 мг внутривенно капельно на физрастворе 1–2 раза в сутки; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в день
Во время продолжения реабилитации.
Внутривенно капельно в течение двух недель;
раствор для приема внутрь в течение
6–8 недель
• Винпоцетин 10 мг – 3 раза/сутки
Курс лечения 1–3 месяца
Антидепрессанты
• (Флуоксетин 20 мг)
При депрессии
Антигипертензивная терапия при наличии АГ
• Баклофен (начальная дозировка –
5 мг 2–3 раза в сутки; обычная дозировка – 20–30 мг/сут.) или
Толперизон 50–150 мг/сут.
Для снижения тонуса при высокой спастике
• Зопиклон 7,5 мг/сут.
При бессоннице. Курс лечения не более
4 недель. Учитывая взаимодействие с другими препаратами, нельзя назначать с антидепрессантами, транквилизаторами
• Антидепрессанты
• Карбамазепин или Габапентин
При центральном постинсультном болевом синдроме в индивидуальной дозировке

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минимальная
периодичность
диспансерных
приемов (осмо-
тров, консульта-
ций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Гиперхолестеринемия
(при уровне общего холестерина более 8,0 ммоль/л)
Не реже
1 раза в год
ХС-ЛПНП
(согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
10. Гиперхолестеринемия
(E78)

| 5 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диета (жиры < 30%, насыщенные жиры < 10% от общего калоража), отказ от курения,
физическая активность (30–60 мин./день или 2,5–5 часов/нед.), контроль массы тела (ИМТ < 30 кг/м
2
,
объем талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин), АД (< 140/90 мм рт. ст.), лечение СД-2
Скрининговый визит:
мужчины и женщины
> 40 лет
Рассмотреть назначение статинов
Рассмотреть
назначение
статинов
Назначение гиполипидемической
терапии
Цель < 1,5 ммоль/л или его
снижение минимум на 50%,
если ХС ЛНП 1,5–3,5 ммоль/л
Цель < 2,5 ммоль/л или его
снижение минимум на 50%,
если ХС ЛНП 2,5–5,0 ммоль/л
Цель < 3,0 ммоль/л
Оценка ФР: возраст (M ≥ 40 лет, Ж ≥ 50 лет), курение, АГ
(≥ 140/90 мм), Hg, СД-2, ХБП, отягощенный наследственный
анамнез, ГХС, абдоминальное ожирение (OT > 80 у Ж и > 94 у М)
•
ИБС: ОКС, ИМ, коронарная и др.
реваскуляризация
•
ИИ/ТИА
•
Стеноз ≥ 50% или осложненная АСБ
•
СД с ПОМ или одним из «больших» ФР
(курение, АГ, ДЛП)
•
ХБП < 30 мл/мин./1,73м
2
•
Значительно выраженный
один ФР
•
АСБ 20–49%
любой локализации
•
СД без ПОМ
•
ХБП с CKФ
30–59 мл/мин./1,73м
2
Подозрение на ГХС*
•
ОХС ≥ 8 ммоль/л у взрослого, ХС ЛНП
> 5 ммоль/л
•
Ранняя ИБС у мужчин < 55 лет и
женщин < 60 лет
•
Сухожильные ксантомы у пациента/
члена семьи
• Ранняя сердечная смерть члена семьи
*ГХС – семейная гиперхолестеринемия
Противопоказания
к использованию статинов:
•
активное заболевание
печени;
•
АЛТ/АСТ > 3 ВГН
или КФК > 4 ВГН
(повторить анализ);
• лактация или
беременность.
Шкала
SCORE
Низкий
Умеренный
Высокий
Очень высокий
Доказанные CCЗ, CД, ХБП?
Очень высокий уровень ФР?
нет
< 1%
≥ 1% и < 5%
≥ 5% и
< 10%
≥ 10%
да
ХС ЛНП ≥ 4,9
ммоль/л
ХС ЛНП ≥ 3,0
ммоль/л
ХС ЛНП 1,5–2,4
ммоль/л
ХС ЛНП ≥ 2,5
ммоль/л
Любой ХС ЛНП
• До начала гиполипидемической терапии оценить
АЛТ/АСТ, КФК
• Очередность приоритета назначения статинов: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, питавастатин, флувастатин
Алгоритм обследования больных
с гиперхолестеринемией в амбулаторной практике

| 5 5 |
Гиперхолестеринемия
АЛТ/АСТ < 3ВГН
АЛТ/АСТ > 3ВГН
Кардиологом
наблюдаются
больные:
1) при недостижении целевых уровней
ХС ЛНП при комбинирванной терапии статином и эзетимибом в максимальных дозах;
2) при подозрении на наследственные нарушения липидного обмена;
3) при непереносимости статинов (повышение
КФК).
Повышение АЛТ/АСТ при приеме статинов
Продолжить
терапию
Оценить возможные
другие причины
гиперфер ментемии
Возврат к прежнему
режиму дозирования
Снизить дозу/
прекратить лечение
да
< 3ВГН?
< 3ВГН?
да
нет
Повторить анализ
через 4–6 недель
Повторить анализ
через 4–6 недель
+
+
нет
Противопоказания к использованию статинов?
Статин
(макс. переносимая доза)
Эзетимиб
После достижения целевых

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минимальная
периодичность
диспансерных
приемов (осмо-
тров, консульта-
ций)
Контролируемые показатели
состояния здоровья в рамках
проведения диспансерного
наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Эзофагит
(эозинофильный, химический, лекарственный)
Не реже 1 раза в 6 месяцев
Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным эзофагогастродуоденоскопии
< 12>
В течение
3 лет с момента последнего обострения
Прием
(осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога по медицинским показаниям
11. Эзофагит
(эозинофильный, химический, лекарственный)
(K20)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП, гастроэнтеролог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП, гастроэнтерологи
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП, гастроэнтеролог

| 5 7 |
Эзофагит
Диагностика заболевания
Типичные жалобы:
• дисфагия (затруднение при глотании твердой пищи);
• эпизоды вклинения пищевого комка в пищевод;
• боль в грудной клетке, не связанная с глотанием.
• изжога
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.
Дополнительные исследования:
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, амилаза, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты), HBs антиген, антитела к вирусу C.
Обязательные инструментальные исследования:
• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией.
Дополнительные инструментальные исследования:
• рентгенологическое исследование;
• эзофагоскопия;
• эзофагоманометрия (фиксирует различные по характеру нарушения моторики пищевода);
• мониторная рН-метрия пищевода.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог, аллерголог, эндоскопист.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
по необходимости.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• ОАК;
• ЭГДС;
• УЗИ.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – при неэффективности лечения.
Показания для плановой госпитализации –
нарастание дисфагии следует расценивать как основание для плановой госпитализации.