Файл: Вертеброгенные заболевания нервной системы.pdf

22
Такие трудности возникают при любой вертебральной патологии грудного уровня и особенно при его дистрофических поражениях.
С учетом данных анамнеза заболевания, анализа клинической картины, а так- же результатов дополнительных исследований среди больных торакалгиями с вегетативно-висцеральными проявлениями мы выделяли: вертеброгенные и комбинированные торако-висцералгии. Больных с вертеброгенными торако- висцералгиями оказалось 46 человек (33,1%). Сюда были отнесены пациенты у которых при дополнительном терапевтическом обследовании не обнаружены при- знаки органической патологии внутренних органов. С комбинированными торако- висцералгиями было 93 человека (66,9%), у которых вертебральная патология со- четалась с органической висцеральной.
Для уточнения генеза вегетативно-висцеральных проявлений и их связи с верте- бральной патологией грудного уровня, на основании литературных данных и своего опыта, мы разработали ряд диагностических критериев. Основными из них явля- лись следующие:
1. Возникновение висцеральных проявлений одновременно с грудными верте- бральными или вскоре после них.
2. Хроническое ремиттирующее течение висцеральных проявлений сопряженное с обострениями и ремиссиями грудного вертебрального процесса.
3. Экзацербация висцеральных проявлений при воздействии провоцирующих фак- торов специфичных для вертебральной патологии.
4. Атипичная клиническая картина висцеральных проявлений.
5. Наличие анталгических поз специфичных для грудной вертебральной патологии, уменьшающих висцеральные проявления.
6. Отсутствие признаков органического поражения внутренних органов при допол- нительном терапевтическом обследовании.
7. Наличие рентгенологических признаков дегенеративно–дистрофической пато- логии грудного отдела позвоночника.
8. Определение патобиомеханических расстройств в грудном отделе позвоночника и функционального блокирования позвоночных двигательных сегментов (ПДС), сегментарно связанных с соответствующим внутренним органом.
9. Наличие местных вегетативных нарушений.
10. Отсутствие положительного эффекта в лечении висцеральных проявлений при проведении соответствующих терапевтических мероприятий.
11. Исчезновение висцералгий при мануальном воздействии на блокированные ПДС и дополнительные сочленения (реберно-позвонковые и реберно-грудинные).
12. Положительная динамика висцеральных проявлений и уменьшение их рециди- вов под воздействием комплексных лечебно-реабилитационных и профилакти- ческих мероприятий направленных на вертебральный очаг.
Эти диагностические критерии в какой-то степени облегчают проведение диф- ференциальной диагностики и способствуют назначению адекватной терапии.
Вертебро-кардиальный синдром определялся у 70 больных, что составило
13,6% от общего числа обследованных нами пациентов (500 человек).
По мнению Попелянского Я. Ю. боли в области сердца и за грудиной в 16,6% слу- чаев обусловлены остеохондрозом шейного отдела позвоночника, а Гордон И. Б. считает, что боли в области сердца у 10,3% всех больных имеют радикулярное про- исхождение. В то же время Юмашев Г. С. отмечает, что боли в области сердца и

23
сердцебиение наблюдались у 41,9% обследованных им больных с остеохондрозом грудной локализации. По данным Гонгальского В. В. боли в области сердца отмеча- ются у 86,3% больных с остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника.
Такой разброс в цифрах, по-видимому, обусловлен разными подходами авторов к оценке и трактовке кардиалгий, и свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.
Из общего числа больных с вертебро-кардиальным синдромом (70 человек) у 33
(47,1%) при дополнительном обследовании была выявлена органическая патология со стороны сердца (ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, стено- кардия напряжения). Они составили группу комбинированных торако-кардиалгий.
А у 37 больных (52,9%) дополнительные обследования не определили органиче- ских изменений со стороны сердца и они были отнесены к вертеброгенным торако- кардиалгиям.
Больные с вертебро-кардиальным синдромом предъявляли жалобы на боли в области сердца и за грудиной длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. По характеру боли были чаще тупые, ноющие, распирающие – у 64 боль- ных (91,4%), реже жгучие и стреляющие – только у 6 пациентов (8,6%).
Локализовались боли преимущественно в зоне между парастернальной и пе- редней аксилярной линиями – 65 больных (92,6%). У 67 пациентов (95,7%) кроме боли в области сердца наблюдались боли в спине, межлопаточной области, а – у
48 человек (68,6%) они иррадиировали в область левого плечевого пояса и левую руку. Боли у 62 больных (88,6%) сопровождались неприятными ощущениями в груд- ном отделе позвоночника, чувством тяжести и скованности всей грудной клетки.
Болевой синдром был чаще умеренно выраженным – у 59 пациентов (84,3%), реже выраженным – у 9 больных (12,9%) и только у двух больных (2,8%) носил резко вы- раженный характер.
Усиление боли и ее провоцирование наблюдалось при статических нагрузках на грудной отдел позвоночника и мышцы грудной клетки, а также при резком движении левой рукой – у 61 больного (87,1%).
При мануально-мышечном тестировании (ММТ) определялась разлитая бо- лезненность тканей передней грудной стенки с триггерными точками на уровне
2-5 стерно-хондральных сочленений – у 33 пациентов (47,1%) и по среднеключич- ной линии на уровне 3-4 костно-хондрального сочленения, а также по свободному краю большой грудной мышцы – у 27 больных (38,6%). При пальпации у 18 пациен- тов (25,7%) определялись локальные изменения мышечного тонуса большой груд- ной мышцы.
При оценке конфигурации грудного отдела позвоночника чаще выявлялся гипер- кифоз – у 45 больных (64,3%), реже уплощенный грудной кифоз – у 12 (17,1%) и у
7 пациентов (10,0%) был мышечный сколиоз.
Местные вегетативные расстройства определялись у 57 больных (81,4%) в виде изменения цвета кожных покровов, пилореакций, похолодания заинтересованных мышечных регионов. У 54 пациентов (77,1%) определялась термоасимметрия.
При исследовании чувствительности определялись зоны гипалгезии и гиперпа- тии – у 41 больного (58,6%), проекционно в пораженных мышечных зонах, носящие пароксизмальный характер.
При ММТ средняя величина повышения мышечного тонуса составила 1,9±0,4, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,6±1,3. При пальпации остистых

24
отростков и паравертебральных точек у 67 больных (95,7%) определялась болез- ненность в зоне блокирования ПДС с иррадиацией в область сердца. Функциональ- ное блокирование нижнешейных и верхнегрудных ПДС (CV–ThII), было выявлено у
44 больных (62,9%) и среднегрудных сегментов (ThIII–ThV) – у 26 пациентов (37,1%).
Кроме того, у 56 больных (80,0%) определялось блокирование дополнительных сочленений (реберно-позвоночных и реберно-грудинных).
У больных с комбинированными торако-висцералгиями наблюдалась мальфор- мация стенокардитических приступов. Боль локализовалась в одной точке, в меж- лопаточной зоне или в области соска, иногда в межреберье. Приступы становились длительными (часы, дни) и провоцировались активными движениями левой руки и поворотами головы и туловища. Боли часто возникали по утрам после длительно- го физического покоя, а также в определенных позах. Все это свидетельствовало о взаимозависимости и взаимообусловленности вертебрального и кардиального процессов.
По данным Башкирцевой Н. М. вертебральная патология на шейном уровне спо- собствует проявлению коронарной недостаточности и усугубляет течение стено- кардии.
Важно отметить, что у больных с комбинированными торако-кардиалгиями по- сле приема нитроглицерина наблюдался лишь частичный эффект.
При ДДП позвоночника происходит постоянная ирритация вегетативных структур соответствующего двигательного сегмента с развитием вертебро-висцеральных нарушений, что влечет за собой углубление дистрофических изменений миокар- да, обусловленных одновременно текущей ишемической болезнью сердца. В то же время ноцицептивная импульсация из ишемизированного миокарда в нижнешей- ные и верхнегрудные вегетативные центры способствует формированию вертебро- неврологических проявлений.
Вертебро-гастроэнтеральный синдром был диагностирован у 53 больных, что составило 10,6% от общего числа больных. Из них при дополнительном тера- певтическом обследовании у 44 пациентов (83,0%) определялась органическая патология (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст- ной кишки, хронический холецистит, гастро–дуоденит, хронический холецисто- панкреатит), поэтому мы их рассматривали как больных с комбинированными торако-гастроэнтералгиями. У 9 больных (17,0%) имелись висцералгии, но без ор- ганической патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта, и они были отнесены к вертеброгенным торако-гастроэнтералгиям.
Вертеброгенное поражение грудных корешков и узлов симпатического ствола часто сопровождается болями в области органов брюшной полости и расстрой- ствами их секреторной, эвакуаторной и трофической функций. По данным Юмаше- ва Г. С. такие нарушения наблюдаются у 36% больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.
Основной жалобой больных с вертебро-гастроэнтеральным синдромом были боли в области живота, на фоне болей в спине, преимущественно в среднегруд- ном отделе. У 24 больных (45,3%) боли локализовались в эпигастральной области, у
15 пациентов (28,3%) в правом подреберье и у 14 (26,4%) наблюдалось сочетание болей в эпигастральной области и правом подреберье.
По характеру боли чаще были тупые, ноющие – у 50 больных (94,3%), реже жгу- чие, стреляющие – у 3 пациентов (5,7%). У 45 больных (84,9%) они сопровождались

25
парестезиями, ощущениями дискомфорта в области желудка и желчного пузыря. У
16 больных (30,2%) боли сочетались с чувством изжоги и тошноты, по-видимому, это было обусловлено изменениями кислотности желудочного сока.
Некоторые авторы считают характерным признаком гастралгического синдрома при остехондрозе грудного отдела позвоночника снижение кислотности желудоч- ного сока.
У 39 пациентов (73,6%) боли в спине сопровождались болями и чувством тяже- сти в правом подреберье. Это сочетание болей было, вероятно, обусловлено ирри- тацией вегетативных симпатических образований и импульсацией из патологиче- ски измененного желчного пузыря.
По мнению Юмашева Г. С. раздражение вегетативных симпатических образова- ний может приводить к дискинезии желчных путей и атоническому застою желчи.
У 40 больных (75,5%) боли сопровождались чувством онемения, жжения, паре- стезиями в проекционных зонах, там же определялись явления гипалгезии и гипер- патии носящие перманентный характер. Боли усиливались при поворотах тулови- ща, наклонах, а так же при нагрузках на среднегрудной отдел позвоночника.
При пальпации у всех больных определялась болезненность остистых отрост- ков ThV–ThIX и паравертебральных точек. У 31 больного (58,5%) выявлено функцио- нальное блокирование сегментов ThVI–ThIX и у 22 пациентов (41,5%) блокирование сегментов ThVII–ThX. Кроме того, у 28 человек (52,8%) определялось блокирование соответствующих реберно-позвоночных сочленений.
Важно отметить, что при оказании нагрузки на блокированные ПДС усиливались проявления висцералгии.
При ММТ наблюдались напряжение и болезненность длинных разгибателей спины на средне-грудном уровне у 48 больных (90,6%), причем у 26 из них (54,2%) уровень сегментарного напряжения паравертебральных мышц не соответствовал уровню пораженного ПДС. По-видимому, это было связано с влиянием висцераль- ных очагов патологии. Кроме того у 21 больного (39,6%) определялось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. У 18 пациентов (34,0%) при пальпа- ции были выявлены зоны локальной миофиксации на уровне блокированных ПДС.
Изменение конфигурации грудного отдела позвоночника определялось у
42 человек (79,2%), чаще это были гиперкифоз или уплощенный кифоз-36 больных
(85,7%), реже мышечный сколиоз – у 6 пациентов (14,3%).
Средняя величина повышения мышечного тонуса у больных с вертебро- гастроэнтеральным синдромом составила 1,8±0,5, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,8±1,2.

26
У 9 больных (56,3%) при ММТ определялись нейродистрофические узлы в меж- реберных мышцах. Кроме того у 13 больных (81,2%) определялось функциональ- ное блокирование дополнительных сочленений (реберно-грудинных и реберно- позвоночных) соответствующих блокированным ПДС.
Все эти патобиомеханические расстройства ведут к ограничению дыхательной экскурсии ребер и уменьшению подвижности купола диафрагмы. Изучая функцию внешнего дыхания больных с грудным остеохондрозом у всех были выявлены при- знаки гипервентиляции легких.
По нашему мнению при комбинированных вертебро-бронхо-пульмональных проявлениях, патология органов дыхания оказывает влияние на состояние грудно- го отдела позвоночника и грудной клетки, и, в свою очередь, патобиомеханические расстройства вследствие ДДП грудного отдела позвоночника влияют на дыхатель- ную функцию.
Таким образом, при исследовании больных с КВВС мы выявили целый ряд клини- ческих особенностей. Основной из них является то, что при сочетании вертебраль- ной и висцеральной патологии, наблюдается своеобразие клинических проявлений и атипичное течение заболевания, обусловленное взаимовлиянием и взаимозави- симостью двух патологических процессов. Это необходимо учитывать при диагно- стике для правильной интерпритации полученных данных, а также для назначения адекватной терапии. При вертеброгенных торако-висцералгиях, в процессе дина- мического наблюдения за больными следует учитывать, что некогда функциональ- ные расстройства со стороны того или иного органа могут перейти в органические.
Больные с комбинированными вертебро-висцеральными синдромами должны тщательно обследоваться у врачей терапевтического профиля для исключения ор- ганической висцеральной патологии. Это весьма важно, так как при сочетании вер- тебральной и висцеральной патологии необходимо проводить лечение направлен- ное на санацию как вертебрального, так и висцерального очагов, что значительно улучшает результативность проводимой терапии.
Грудные корешковые синдромы
При корешковых синдромах наблюдались выраженные боли, чаще двухсторон- ней локализации (88,0%), по характеру жгучие и стреляющие (96,0%) в зоне по- раженного корешка; у всех больных определялись вегетативно–трофические на- рушения и расстройства чувствительности (чаще гипалгезия) в соответствующем дерматоме и нейро-миофасциальные проявления в соответствующем миотоме; страдали, в основном, лица пожилого возраста (84%) с длительным анамнезом за- болевания и грубыми дегенеративно-дистрофическими изменениями грудных ПДС.
Поясничные вертеброгенные синдромы
Поясничные рефлекторные синдромы
Раздражение рецепторов фиброзного кольца пораженного диска или задней про- дольной, межостистой и других связок, а также капсул суставов, как уже упомина- лось, становится источником не только болей, но и рефлекторных реакций. Это в пер- вую очередь тоническое напряжение поясничных мышц. Синдром вертеброгенных