Файл: Вертеброгенные заболевания нервной системы.pdf

27
поясничных болей определяется как люмбаго при остром развитии заболевания и как люмбалгия при подостром или хроническом развитии.
Люмбаго
Люмбаго часто возникает в момент физического напряжения или при неловком движении, а иногда и без видимой причины. Внезапно или в течение нескольких ми- нут или часов появляется резкая боль, часто простреливающая («прострел»). Неред- ко боль жгучая, распирающая («как будто кол воткнули в поясницу»). Больной засты- вает в неудобном положении, не может разогнуться, если приступ возник в момент поднятия тяжести. Попытки спуститься с кровати, повернуться, кашлянуть, чихнуть, согнуть ногу сопровождаются резким усилением болей в пояснице или в крестце.
Если больного попросить встать на ноги, выявляется резкая обездвиженность всей поясничной области, при этом отмечается уплощение поясничного лордоза или ки- фоз, нередко со сколиозом. Поясничный отдел позвоночника остается фиксирован- ным (естественная иммобилизация) и при попытке пассивного смещения ноги в та- зобедренном суставе, поэтому осторожно совершаемое сгибание ноги, разогнутой в коленном суставе, при люмбаго не всегда сопровождается болью в пояснице: пора- женный диск хорошо защищен в иммобилизованном позвоночном сегменте.
Люмбалгия
Люмбалгия также может возникнуть в связи с неловким движением, длитель- ным напряжением, охлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усиливающиеся при движениях, в положении больного стоя или сидя и особенно при переходе из одного положения в другое. Интенсивная пальпация об- наруживает болезненность остистых отростков или межостистых связок на уровне пораженного позвоночного сегмента. При положении больного на животе с хоро- шо расслабленными поясничными мышцами сильная пальпация зоны фасеточно- го сустава (на расстоянии 2–2,5 см от межостистого промежутка) часто выявляет болезненность соответствующей суставной капсулы. Поясничный отдел может быть деформирован, как и при люмбаго, но в меньшей степени. Движения в данном отделе позвоночника возможны, что обеспечивает условия детальной оценки со- стояния поясничной мускулатуры, особенно многораздельных мышц. Выключаясь и становясь мягкими при наклоне туловища назад, они резко напрягаются, удержи- вая от падения туловище, наклоняющееся вперед. При таком наклоне в пределах
15–20° в норме отмечается резкое напряжение многораздельных мышц. Они визу- ально определяются как два паравертебральных вала толщиною с палец, а пальпа- торно – как тяжи каменистой плотности. При дальнейшем наклоне туловища вперед
(более 15–20°) поверхностные поясничные мышцы здорового человека выключают- ся. При люмбалгии, как и при других вертеброгенных синдромах, выключение этого мышечного напряжения запаздывает с одной или с двух сторон.
Люмбоишиалгия
Люмбоишиалгия – болевые и рефлекторные проявления, обусловленные осте- охондрозом, распространяющиеся с поясничной на ягодичную область и ногу.

28
Источником болевых импульсов являются рецепторы фиброзного кольца, задней продольной связки, фасеточного сустава и других связок и мышечных образований.
Иррадиация болевых ощущений происходит не по дерматомам, а по склеротомам.
Боли ощущаются в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев! Как и при люмбалгии, они усиливаются при перемене тела, при ходьбе и продолжитель- ном пребывании в положении сидя, при кашле, при чиханьи. При ощупывании упо- мянутых выше зон поясничного отдела и тканей ноги обнаруживаются болезненные участки. Они локализуются у таких костных выступов, как верхняя задняя подвздош- ная ость, внутренний край большого вертела, головка малоберцовой кости. Часто болезненны зоны трехглавой мышцы голени в подколенной ямке. Наряду с этим об- наруживаются болезненные узелки в самих мышцах. Эти узелки нередко вызывают и отраженную боль, выступая в качестве триггерных пунктов. Таким образом, скла- дывается типичная картина миофасциальных болей (Травел Дж., Симоне Д., 1989).
Признак растяжения задних тканей ноги (симптом Ласега), как уже упоминалось, долго ошибочно связывали с растяжением нерва. Если поднять выпрямленную ногу больного, лежащего на спине (или сидящего на стуле), то при определенном угле подъема появляется боль в пояснично-крестцовой области или в тканях задней по- верхности ноги: в голени, подколенной ямке, в зоне ишиокруральных (мышцы, при- крепляющиеся к седалищному бугру и голени) или ягодичных мышц. При вызыва- нии этого симптома нога и таз начинают действовать как одно целое, и поясничный лордоз выпрямляется или превращается в кифоз. При этом сближаются передние отделы поясничных позвонков, и в пораженном позвоночном сегменте травмиру- ются ткани позади смещенного диска. Так объясняется тот вариант признака, ког- да больной указывает на появление боли в пояснично-крестцовой области. Однако фиксация ноги и таза как единого целого – отнюдь не пассивное замыкание суста- ва. При подъеме ноги растягиваются ишиокруральные мышцы позади бедренной кости. Они перекидываются через тазобедренный и коленный суставы, поэтому оказываются «короткими», когда требуется их растяжение до полного разгибания в коленном суставе и сгибания в тазобедренном. В это движение включается пояс- ничный отдел позвоночника – он сгибается и за счет тонической реакции его сгиба- теля – подвздошно-поясничной мышцы. Одновременно напрягаются и ягодичные мышцы (таз поднимается), а также прямые мышцы живота.
По тем же механизмам появляется боль в подколенной ямке при форсирован- ном давлении на колено больного, лежащего на спине, при пассивном разгибании стопы.
Признак растяжения подвздошно-поясничной мышцы (симптом Вассермана,
«обратный симптом Ласега») ошибочно связывали с растяжением бедренного не- рва: появление боли ниже паховой области при пассивном поднимании ноги боль- ного, лежащего на животе. Та же боль появляется и при пассивном сгибании ноги в коленном суставе (прием Мацкевича); при этом таз приподнимается.
Как ни информативны при люмбоишиалгии симптомы растяжения тканей и их болезненность, при установлении диагноза, особенно в экспертно трудных случа- ях, необходимо исключить аггравацию симптомов натяжения. Несравненно более ценными для указанных целей являются мышечно-тонические симптомы, напри- мер, неисчезающее напряжение многораздельных мышц после наклона туловища вперед на 20° и более. Особенно важным является симптом гомолатерального на- пряжения многораздельной мышцы. В норме мышца эта при стоянии на одной ноге

29
расслабляется на гомолатеральной и резко напрягается на гетеролатеральной сто- роне. При люмбоишиалгии расслабления на гомолатеральной стороне не проис- ходит – мышца всегда остается напряженной.
Рефлекторные проявления люмбоишиалгии простираются не только на мышеч- ные и фиброзные, но и на сосудистые ткани. Вазомоторные нарушения могут быть причиной субъективных (ощущение зябкости, жара) и объективных симптомов (на- рушение кровенаполнения, изменение окраски и температуры кожи ноги и др.).
Синдром грушевидной мышцы
Грушевидная мышца располагается под слоем большой ягодичной мышцы. Она начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутренне- му краю большого вертела бедра, которое она, сокращаясь, отводит кнаружи. При- ведение бедра (проба Боннэ) сопровождается натяжением мышцы и в случае вовле- чения ее в процесс – болью. Между грушевидной мышцей и расположенной тотчас каудальнее крестцово-остистой связкой проходят седалищный нерв и нижняя яго- дичная артерия. Эти нервно-сосудистые образования и подвергаются компрессии между указанными структурами в условиях длительного тонического напряжения
(контрактуры) мышцы. Так формируются признаки поражения седалищного нерва: боли в голени и стопе и вегетативные нарушения в них (седалищный нерв богат симпатическими волокнами). При значительной компрессии нерва появляются и симптомы со стороны двигательной, сенсорной и рефлекторной сфер: мышечные гипотрофии, снижение ахиллова рефлекса. У некоторых больных сдавление ниж- ней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается рез- ким преходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте.
Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть или лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре повторяет- ся тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облите- рирующем эндартериите, миелогенной и каудогенной перемежающейся хромоты, существует подгрушевидная перемежающаяся хромота (Попелянский Я. Ю., 1985).
Кокцигодиния
Так называют болевые проявления в области копчика. Он соединяется с крест- цом посредством диска. Под влиянием макро- и микротравм (при беременности, родах, подвывихах копчика) возможны как дегенеративные изменения в диске и копчиковых суставах, так и травматизация нервных элементов. Это в свою очередь вызывает мышечно-тонические реакции, дистрофические изменения и боль в обла- сти гомолатеральной мышцы, поднимающей задний проход, и в других элементах тазового дна. Больные жалуются на ноющие, мозжащие боли в области копчика, ир- радиирующие нередко в задний проход, нижнюю часть поясницы, половые органы.
Боли усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации.
При введении указательного пальца в прямую кишку, ощупывая ткани по бокам копчика, при кокцигодинии часто удается определить плотность и болезненность этой зоны места расположения мышцы, поднимающей задний проход. Течение кок- цигодинии – продолжительное, упорное. Обычно наблюдается выраженная невро- тизация и даже психопатизация больных.

30
Поясничные компрессионные синдромы
Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой поясничный корешок.
Однако особенно характерно раннее изнашивание дисков LIV–V и LV–SI. Поэтому наиболее часто сдавливаются корешки L5 и S1. В эпидуральном пространстве за счет парамедианной грыжи LIV–V поражается корешок L5, а за счет грыжи LV–SI – корешок S1. Это наиболее частые варианты компрессионных корешковых синдро- мов. Если же грыжа распространяется в латеральном направлении, она сдавлива- ет корешок в межпозвоночном отверстии на уровне LIV–V – корешок L4, на уровне
LV–SI – корешок L5. Большая грыжа может сдавить сразу два корешка, натягивая и дуральный мешок, а с ним вместе и соседние дуральные корешковые манжетки.
Так, одна грыжа может проявиться клинически би- и полирадикулярными синдро- мами. Непосредственную же компрессию подобная грыжа LIV–V оказывает на ко- решки L5 и L4, грыжа LV–SI – на корешки S1 и L5. В натянутом и сдавленном кореш- ке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов (ткань выпавшего диска – аутоантиген) – и асептическое воспаление. Так как эти процессы развертываются в эпидуральном пространстве, здесь развивается асептический спаечный эпидурит.
Клинические проявления компрессии корешка: стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса.
Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешкового компонента в картине люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциальными боля- ми. В приведенном перечне отсутствует симптом Ласега, долгие годы считавшийся классическим индикатором корешкового поражения. Эта точка зрения оказалась ошибочной. Симптом Ласега несомненно может возникнуть как прямое следствие поражения корешков, например при острой и хронической воспалительной де- миелинизирующей полирадикулоневропатии. Однако в рамках люмбоишиалгии симптом Ласега позволяет дифференцировать этот симптомокомплекс от других болей в ноге (тромбофлебит, коксартроз), но не является признаком соучастия в болевом комплексе корешковой компрессии.
Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного на- пряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этом ликворного толчка с воздействием на корешок, при приеме Квекенштедта. Боли усиливаются в поясни- це при движениях, особенно при наклонах туловища, т. е. при сближении передних отделов тел позвонков, что усугубляет смещение диска.
Верхнепоясничные корешки L1, L2, L3 (диски LI–LII, LII–LIII и LIII–LIV). Относи- тельно редкая локализация. Грыжа диска LI–LII воздействует и на мозговой конус.
Начало корешкового синдрома проявляется болью и выпадениями чувствитель- ности в соответствующих дерматомах, а чаще – по коже внутреннего и переднего отделов бедра. При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения кон- ского хвоста. Как правило, обнаруживаются и симптомы нижнепоясничного кореш- кового поражения в результате натяжения твердой оболочки спинного мозга верх- непоясничной грыжей. В пожилом возрасте встречаются круралгии с парестезиями в широкой зоне выше и ниже колена вследствие компрессии верхнепоясничных корешков. Определяют слабость, гипотрофию и гипотонию четырехглавой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного рефлекса и нарушения чувствитель- ности. Компрессия корешков LI и L3 может вызвать симптомы со стороны латераль-

31
ного кожного нерва бедра, впрочем, дискогенный генез болезни Рота очень редко.
Корешок L4 (диск LIII–LIV). Нечастая локализация; возникает резкая боль, ко- торая иррадиирует по внутреннепередним отделам бедра, иногда до колена и не- много ниже.
В той же зоне бывают и парестезии; двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехглавой мышце; нерезкая слабость и гипотрофия при снижении или отсутствии коленного рефлекса.
Корешок L5 (диск LIV–LV). Частая локализация. Происходит сдавление корешка
L5 грыжей диска LIV–LV обычно после продолжительного периода поясничных про- стрелов, а картина корешкового поражения оказывается весьма тяжелой. За это длительное время студенистое ядро успевает прорвать фиброзное кольцо, а не- редко – и заднюю продольную связку. Боль иррадиирует от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и больших пальцев, часто до одного лишь I пальца; больной испытывает ощущение покалывания, зябкости. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точ- ки», при вызывании феномена межпозвоночного отверстия, при кашле и чиханьи.
В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипалгезия.
Определяются снижение силы разгибателя I пальца (мышцы, иннервируемой лишь корешком L5), гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Боль- ной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой.