Файл: Ситуациях. Психология кризисных состояний личности Тема Специфика экстремальных ситуаций и кризисных состояний личности.pdf

77 отсутствие, нечто, схожее со сном. Между 5 и 10 годами происходит постепенное осознание смерти, они понимают, что смерть может случаться с другими людьми, например с родителями. После 10 лет смерть понимается как что-то, что может случиться с ребенком.
Динамика психологических реакций умирающего представляет собой последовательное возникновение этапов переживания предварительного горя [цит. по: 32]:
1. Этап отрицания болезни. Пациент отказывается поверить в свою болезнь. «Этого не может быть, это какая-то ошибка», – такой бывает обычная реакция пациента на объявление смертельного диагноза. В соответствии с тем, насколько человек может контролировать ситуацию, насколько он уверен в себе и в какой степени его поддерживают близкие ему люди, он оказывается в состоянии преодолеть данную стадию тяжелее или легче. Есть мнение, что лучше всего молчаливо согласиться с больным, когда он отрицает происходящее. В частности, это касается тех людей, которые ухаживают за больным, и его родственников. Считается, что начальная стадия отрицания – это следствие психологической защиты, и она считается нормальной и конструктивной в том случае, когда ситуация не затягивается и не мешает терапии. Когда времени оказывается достаточно, пациенты формируют психологическую защиту и становятся в состоянии перейти к когнитивной стадии переживания утраты перспективы своей жизни.
2. Этап протеста связан с размышлениями на тему, почему смертельный диагноз был поставлен именно этому человеку, что привело к этому, как это получилось. Стадия когнитивной обработки шокирующей информации сопровождается возмущением и гневом, которые выплескиваются на других людей – близких, медицинский персонал и вообще на любого другого здорового человека. Для окончания этой стадии необходимо, чтобы пациент мог излить эти тяжелые чувства вовне. Нужно понимать, что переживание враждебности и гнева является закономерным

78 явлением и пациенту очень трудно с ними справиться в одиночку, он не в состоянии сдерживать их. Другие люди не вправе осуждать больного за такие социально неодобряемые реакции, потому что они направлены не на окружающих, а на свою судьбу. На этой стадии переживания пациент особенно нуждается в участии других людей, эмоциональной поддержке и дружеском контакте.
3. Этап «торга» проявляется в результате резкого понимания того, что произошло сужение жизненного горизонта больного. В качестве подсознательной компенсации человек обращается к врачам с просьбами послабления режима, усиления дозы обезболивания, требует от родственников выполнения различных прихотей, выпрашивает, выторговывает различные поблажки. На данной стадии происходят своего рода сделки с окружающими по достижению частных целей в помощь пациенту для соглашения с укорачивающейся перспективой жизни.
Надеясь на продление своей жизни, пациент нередко обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания.
4. Этап депрессии заключается во все более печальном настроении и принятии тяжелой новости. Пациент эмоционально обессилен, он задает все меньше вопросов и приходит к мысли о том, что диагноз все же окончателен и верен. Возникают переживания вины, самобичевание, вопросы о том, что вызвало сложившуюся ситуацию.
Депрессия у разных пациентов может протекать по-разному. Бывает так, что печальное настроение усиливается появлением реактивных моментов, которые обусловлены возможной потерей физических функций или даже отдельных частей тела вследствие хирургических операций, что приводит к изменению образа «Я».
Другой вариант депрессии, который встречается у умирающих людей, связан с преждевременным оплакиванием потери своей привычной жизни, близких людей, круга друзей, как полагает Ф.Е. Василюк [4]. Такое сложное переживание потери своего будущего является признаком первой

79 стадии следующего этапа – фазы принятия смерти. К сожалению, вольно или невольно многие знакомые с пациентом люди, те, кто его окружает, начинают избегать общения с ним, одновременно с чем у них появляется чувство вины за свое поведение. Невольно окружающие начинают мысленно втайне желать умирающему более спокойной и легкой смерти.
Психолог должен в работе с близкими объяснять, что такие чувства нормальны и связаны с действием естественных неосознаваемых механизмов психологической защиты. Близким людям, ухаживающим за умирающим пациентом, необходимо помочь преодолеть эти чувства и продолжить оказывать пациенту эмоциональную поддержку, в которой он на данной стадии более всего нуждается. Человеку в этом состоянии важны чувство теплоты и душевного успокоения. Поэтому даже чье-то молчаливое присутствие у постели больного может служить пользе дела даже более, чем какие-либо слова и объяснения. Краткое объятие, легкое похлопывание по плечу, мягкое рукопожатие даст больному знать, что его понимают и разделяют его переживания, что о нем заботятся. На этой стадии важно участие родственников в плане выполнения каких-либо возможных желаний умирающего, каким-то образом позволяющих ему еще раз прикоснуться к уходящей жизни.
5. Этап принятия смерти заключается в постепенном смирении с судьбой, принятии приближающегося окончания жизни. К этому моменту он уже измучен болезнью и хочет только уснуть и отдохнуть от страданий.
На этой стадии возможно возвращение на предыдущие стадии, когда больной, приняв факт своей неизбежной кончины, вдруг снова начинает отрицать близкий конец, начинает строить радужные планы на будущее.
Состояние амбивалентности поведения и эмоционального реагирования отражает отношение к смерти, протекающую в душе пациента борьбу за жизнь и отчаяние. На этой стадии переживания для человека важно иметь уверенность в том, что он не останется в самый страшный момент наедине со своей смертью, не будет одинок. На этой стадии в зависимости от

80 своего духовного потенциала консультант может привлекать на помощь философию и религию.
Особенности психологической работы с умирающим в результате неизлечимой болезни или по причине старости связаны с физическим состоянием и степенью зрелости личности пациента. Нужно также учитывать эмоциональное состояние, особенности мировоззрения, опыт, жизненные ценности и многое другое. Фазы, описанные Кюблер-Росс, могут проходить очень быстро и незаметно для других людей, могут не выделяться. Случаются реакции почти полного «выпадения» пациентов из реальности. Такие эффекты могут быть связаны с влиянием механизмов психологической защиты, а также с накоплением в организме умирающего интоксикации и угасанием физиологических функций. Многие пациенты в заключительной стадии умирания находятся под действием сильных обезболивающих средств, являющихся наркотическими, поэтому некоторые люди могут не осознать в полной мере факт своей смерти.
В современной психологической литературе рассматривается вопрос о том, что должно быть главным в осуществлении психологических воздействий. Такой мишенью главным образом является страх пациента перед «смертельным» диагнозом, который был установлен медиками.
Кроме того, люди испытывают страх перед мучительными болями и последствиями нарушения систем организма. Данная тема в определенной степени выходит за рамки консультативной психологии, она в большей степени соответствует направлению работы психологов в хосписах.
Однако в консультативной практике нередко клиенты обращаются с обсуждением таких проблем, и психолог должен быть готов к общению на эти темы как с самим больным, так и с его родственниками. По мнению
В.Г. Ромек [32], «правдивость» у постели больного представляет собой общую тенденцию современности. Такое поведение рекомендуется не только врачам, но и родственникам умирающих, а также тем, кто осуществляет уход за больным.

81
С другой стороны, важно учитывать динамику психологических реакций у пациентов, находящихся у порога смерти. Когда человек имеет явно выраженную реакцию отрицания, как правило, он не готов получать информацию о подробностях болезни, и навязывать ему правду будет нецелесообразным.
Психолог-консультант также может столкнуться с установками клиента и ценностными ориентациями, которые для него, как для представителя научной школы, являются неприемлемыми. К примеру, человек со смертельным диагнозом, в прошлом атеист, в своем новом состоянии начинает верить в Бога либо прибегает к различного рода магическим ритуалам, ищет спасения у экстрасенсов, парапсихологов и пр.
В подобных случаях специалисты рекомендуют не препятствовать тем действиям, которые могут привести к личностной трансформации пациента в направлении «третьей действительности», когда человек отвлекается от материалистических, тяжелых для его восприятия вопросов и приходит к религии или иррациональному мышлению. В ряде случаев иррациональная вера в «жизнь после смерти» позволяет пациенту справиться со страхом неопределенности и чувством одиночества.
Очень важным является привлечение родственников к оказанию психологической помощи путем эмоциональной поддержки умирающего.
В этом случае необходимо понимать специфику семейных отношений и индивидуальную систему семьи. Есть мнение, что стоит избегать слишком высокой степени информирования семьи об истинном положении и перспективах пациента при недостаточности предоставления информации самому умирающему. Важен баланс, при котором и больной, и родственники примерно в одинаковой степени владеют информацией о болезни. Это позволяет усилить согласованность эмоциональных переживаний, способствует большей консолидации всей семьи, помогает
«работе» семейной скорби как у самого больного, так и теряющих его членов семьи, мобилизует резервы семейной группы.

82
Родственникам страдающего от смертельной болезни человека можно рекомендовать обращение в хоспис. Эта служба, как правило, предназначена для оказания помощи онкологическим больным и поддержания их родственников. Технологии работы в хосписе в первую очередь позволяют осуществлять паллиативный уход за пациентами.
Паллиативный уход позволяет принести больному временное облегчение, однако не может излечить болезнь, когда это является невозможным. Чаще всего помощь заключается в обезболивании и осуществлении психологической поддержки пациентам и членам семьи. Обычно хоспис включает в свой состав стационар и выездную службу, которая проводит патронаж больных. Благодаря такой организации работы появляется возможность не оставлять людей наедине с возникающими у них сложностями разного характера, проявлять к ним участие и оказывать посильную реальную помощь. В нашей стране число хосписов пока достаточно ограничено. Значительная часть из них работают как благотворительные организации на общественных началах.
Одним из центральных вопросов для обсуждения с пациентом, имеющим смертельный диагноз, является вопрос о смысле жизни. Болезнь и близкая смерть заставляют задуматься над многими экзистенциальными вопросами, не только о смысле жизни, но и о свободе, ответственности, как считает В.Ю. Меновщиков [19]. Пациенты могут задавать себе подобные вопросы в периоды возрастных кризисов в 30–40 лет, а также в различные судьбоносные или переходные моменты жизни. Вопрос о смысле жизни может быть задан и консультанту. Не стоит в такой ситуации мучиться в поисках ответа, переживать насчет правильности ответов. Виктор Франкл в своем труде «Человек в поисках смысла» писал:
«Ни один психиатр и ни один психотерапевт не может указать больному, в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в

83 страдании... В жизни не существует ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла. Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативными стороны человеческого существования, в частности, трагическая триада, включающая в себя страдание, вину и смерть, также могут быть преобразованы в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» [37]. В подобных ситуациях психолог находится рядом с клиентом, разделяет его переживания, проникает во внутренний мир, вместе с клиентом ищет ответы на экзистенциальные вопросы, пытаясь понять, что привело к их появлению, и создает условия для размышлений, которые могут привести человека к ответам, уникальным именно для этого человека.
Тема 6. Кризис утраты близкого человека
В психологии горе как правило рассматривается как переживание потери, утраты. К. Изард различает такие виды утраты, как временная или постоянная потеря человека, причиной которой является смерть, действительная или воображаемая, физическая или психологическая. А.Н.
Моховиков проводит классификацию видов потерь, которые могут спровоцировать кризисные переживания, выделяя социальные утраты
(потеря работы или учебы), психические и физические утраты (потеря каких-либо физических или психических способностей или возможностей), духовные или материальные утраты.
Одним из первых исследователей психологии горя является Эрих
Линдеманн. В ходе наблюдения за историями более сотни пациентов, которые потеряли своих близких, он сформулировал несколько основных положений, относительно переживания острого горя. Жизнь человека сопровождается различными потерями, однако самым острым и тяжелым является горе, когда из жизни уходит очень близкий и дорогой сердцу человек.

84 1.
Острое горе представляет собой определенный синдром с выраженной психологической и соматической симптоматикой.
2.
Синдром острого горя может проявляться сразу же после кризисного события, однако эти проявления могут оказаться отсроченными, также может случиться, что они не проявятся в типичной форме либо, наоборот, будут наблюдаться в чрезмерно подчеркнутом виде.
3.
Вероятно проявление искаженной картины переживаний взамен типичных проявлений синдрома. Каждое из проявлений может выступать в качестве какого-либо особого аспекта синдрома горя.
Наблюдаемые искаженные картины специальными методами работы с пациентом могут быть трансформированы в обычную нормальную реакцию горя, которая будет разрешена благоприятным образом.
Э. Линдеманн перечисляет шесть признаков или симптомов
острого горя [цит. по: 18]:
1) физическое страдание: постоянные вздохи, жалобы на потерю сил и истощение, отсутствие аппетита;
2) изменение сознания: легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей горюющего от других людей, поглощенность образом умершего;
3) чувство вины: поиск в событиях, предшествующих смерти близкого, свидетельств того, что не сделал для умершего все, что мог; обвинение себя в невнимательности, преувеличение значимости своих малейших оплошностей;
4) враждебные реакции: утрата теплоты в отношениях с другими людьми, раздражение и злость в их адрес, желание, чтобы они не беспокоили;
5) утрата моделей поведения: торопливость, непоседливость, бесцельные движения, постоянные поиски какого-либо занятия и неспособность организовать его, потеря интереса к чему бы то ни было;
6) появление у горюющего черт, симптомов последнего

85 заболевания умершего, манеры поведения (находится уже на границе патологического реагирования).
В разрешении реакции горя перед личностью стоят определенные задачи, которые необходимо проработать, чтобы глубоко и полностью пережить утрату и после этого вернуться к жизни. Для решения этой задачи у человека должны пройти сложные внутренние процессы, через которые происходит важная внутренняя работа. 3. Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» ввел понятие «работа печали», в современной психологической практике оно трансформировалось в «работу горя».
В современной психологии можно встретить две точки зрения на
процесс горя, расходящиеся по двум пунктам.
1.
Горе – сугубо индивидуальный процесс, все люди переживают горе по-разному (Р. Фридман, Дж. Джеймс, А.Д. Волфелт):
– не существует универсальных и общих для всех этапов горевания, каждый человек переживает потерю по-своему и имеет по ее поводу особенные чувства;
– каждому требуется свое по длительности переживания время для излечения горя.
2.
Горе, несмотря на его уникальность, имеет относительно общие закономерности протекания (С. Милднер, Р. Моуди):
– существуют более или менее общие этапы (стадии, фазы) переживания утраты;
– на протекание процесса горевания требуется определенное время, занимающее те или иные временные рамки.
В соответствии со второй точкой зрения в психологии описаны типичные стадии протекания утраты. Элизабет Кюблер-Росс разработала первую стадиальную концепцию переживания утраты. Она говорила об определенной динамике переживаний по поводу приближающейся смерти у самого умирающего и его родственников, однако многие авторы именно на ее модель опираются при анализе