Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

отношение к будущему, заниженная самооценка, а также низкая контактность, немногословность в беседе, даже молчаливость. Такие люди являются домоседами, индивидуалистами; общества, шумной компании обычно избегают, ведут замкнутый образ жизни. Часто угрюмы,
заторможены, склонны фиксироваться на теневых сторонах жизни. Они добросовестны, ценят тех, кто с ними дружит и готовы им подчиниться,
отличаются обостренным чувством справедливости, а также замедленностью мышления.
7. Т р е в о ж н ы й т и п. Людям данного типа свойственны низкая контактность, минорное настроение, робость, пугливость, неуверенность в себе. Дети тревожного типа часто боятся темноты, животных, страшатся оставаться одни. Они сторонятся шумных бойких сверстников, не любят чрезмерно шумных игр, испытывают чувство робости и застенчивости,
тяжело переживают контрольные, экзамены, проверки. Часто подчиняются опеке старших, нотации взрослых могут вызвать у них угрызения совести,
чувство вины, слезы, отчаяние. У них рано формируется чувство долга,
ответственности, высокие моральные и этические требования. Чувство собственной неполноценности стараются замаскировать в самоутверждении через те виды деятельности, где они могут в большей мере раскрыть свои способности. Свойственные им с детства обидчивость, чувствительность,
застенчивость мешают сблизиться с теми, с кем хочется, особо слабым звеном является реакция на отношение к ним окружающих.
Непереносимость насмешек, подозрения сопровождаются неумением постоять за себя, отстоять правду при несправедливых обвинениях. Редко вступают в конфликты с окружающими, играя в них в основном пассивную роль, в конфликтных ситуациях они ищут поддержки и опоры. Они обладают дружелюбием, самокритичностью, исполнительностью. Вследствие своей беззащитности, нередко служат "козлами отпущения", мишенями для шуток.
8. Э к з а л ь т и р о в а н н ы й т и п. Яркая черта этого типа - способность восторгаться, восхищаться, а также влюбчивость, ощущение счастья, радости, наслаждения. Эти чувства у них могут часто возникать по причине, которая у других не вызывает большого подъема, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние - от печальных. Им свойственна высокая контактность, словоохотливость,
влюбчивость. Такие люди часто спорят, но не доводят дела до открытых конфликтов. В конфликтных ситуациях они бывают как активной, так и пассивной стороной. Они привязаны к друзьям и близким, альтруистичны,
имеют чувство сострадания, хороший вкус, проявляют яркость и искренность чувств. Могут быть паникерами, подвержены сиюминутным настроениям,
порывисты, легко переходят от состояния восторга к состоянию печали,
обладают лабильностью психики.
9. Э м о т и в н ы й т и п. Этот тип родственен экзальтированному, но проявления его не столь бурные. Для них характерны эмоциональность,
чувствительность, тревожность, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Наиболее сильно выраженная черта - гуманность,
сопереживание другим людям или животным, отзывчивость,
мягкосердечность, сорадование чужим успехам. Они впечатлительны,
слезливы, любые жизненные события воспринимают серьезнее, чем другие люди. Подростки остро реагируют на сцены из фильмов, где кому-либо угрожает опасность, сцена насилия может вызвать у них сильное потрясение,
которое долго не забудется и может нарушить сон. Редко вступают в конфликты, обиды носят в себе, не "выплескиваются" наружу. Им свойственно обостренное чувство долга, исполнительность. Бережно относятся к природе, любят выращивать растения, ухаживать за животными.
10. Ц и к л о т и м н ы й т и п. Характеризуется сменой гипертимных и дистимных состояний. Им свойственны частые периодические смены настроения, а также зависимость от внешних событий. Радостные события вызывают у них картины гипертимии: жажда деятельности, повышенная говорливость, скачка идей; печальные - подавленность, замедленность реакций и мышления, так же часто меняется их манера общения с окружающими людьми.

В подростковом возрасте можно обнаружить два варианта циклотимической акцентуации: типичные и лабильные циклоиды. Типичные циклоиды в детстве обычно производят впечатление гипертимных, но затем проявляется вялость, упадок сил, то, что раньше давалось легко, теперь требует непомерных усилий. Прежде шумные и бойкие, они становятся вялыми домоседами, наблюдается падение аппетита, бессонница, или,
наоборот, сонливость. На замечания реагируют раздражением, даже грубостью и гневом, в глубине души, однако, впадая при этом в уныние,
глубокую депрессию; не исключены суицидальные попытки. Учатся неровно,
случившееся упущения наверстывают с трудом, порождают в себе отвращение к занятиям. У лабильных циклоидов фазы смены настроения обычно короче, чем у типичных циклоидов. "Плохие" дни отмечаются более насыщенными дурным настроением, чем вялостью. В период подъема выражены желания иметь друзей, быть в компании. Настроение влияет на самооценку.
Л
ИЧНОСТЬ
И
БОЛЕЗНЬ
. В
НУТРЕННЯЯ
КАРТИНА
БОЛЕЗНИ
(ВКБ)
Основными факторами, действующими на личность в ситуации подострой или хронической болезни, являются:
— непосредственное воздействие болезни (биологические, физико- химические, соматические изменения), которое приводит к возникновению различных новых неприятных и мучительных переживаний в виде боли,
более или менее выраженной слабости, повышенной утомляемости, в некоторых случаях – в нарушениях локомоторной функции и т.д.;
— интрапсихические конфликты, или, другими словами, противоречия между разнонаправленными тенденциями внутри личности, которые обостряются или заново возникают, когда человек заболевает; иногда они существенно ухудшают прогноз основного заболевания и искажают отношение к болезни: например, довольно часто люди, перенесшие тяжелые ишемические атаки, будучи до болезни деятельными, стараются искусственно ограничивать свою активность, что приводит к
перевозбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы и вызывает усиление тревожности и другие аффективные нарушения;
— социально-психологические факторы болезни: "болезнь как роль",
вторичные преимущества от болезни (рентные установки, снижение прессинга межличностных отношений на больного, утрата или ограничение связей с близким и более дальним окружением, лечение как социальный процесс (взаимодействие с медицинским персоналом и другими больными).
Личностные механизмы формирования ВКБ.
Реагируя на воздействие описанных выше групп факторов, личность болеющего человека использует ряд механизмов:
— чувственный (неприятные ощущения, боль, утрата или затруднение физиологических функций, являющиеся содержанием жалоб соматического характера, которые создают тот или иной чувственный образ болезни;
некоторые из них запечатлелись в образных старых названиях болезней –
грудная жаба, рак, сухотка, чахотка). Этот механизм формирует сенсорную сферу ВКБ;
— эмоциональный (аффективные реакции в виде страха, тревоги,
подавленности, агрессивности и др. на фоне болезни). Этот механизм формирует эмоциональную сферу ВКБ;
— интрапсихической переработки (защитные механизмы - вытеснение,
регресс, гиперкомпенсация, рационализация и др.);
— поведенческий (в силу наличия характерологических особенностей,
формирующихся в ходе семейного воспитания, принадлежности к той или иной культуральной сообщности пациенты по разному «исполняют» разные социальные роли, в том числе и роль «человека болеющего»). Формирует волевую сферу ВКБ;
— интеллектуальный (представление о болезни, норме и лечении на основании знаний, собственного опыта; степень адекватности рассудочной концепции болезни при этом зависит не столько от формального уровня образования, сколько от личного опыта). Формирует рациональную сферу

ВКБ.
Выделяют три основных вида внутренней картины болезни:
1) нормонозогностический (гармоничный, с адекватной субъективной оценкой болезни);
2) гипонозогностический - недооценка (вплоть до отрицания самого факта болезни – анозогностический вариант) серьёзности состояния;
3) гипернозогностический - с переоценкой степени тяжести заболевания и его последствий.
На формирование внутренней картины заболевания, помимо доболезненных личностных характеристик, большое влияние оказывают такие характеристики самой болезни, как тип течения, тяжесть проявлений,
прогноз. При подостром и хроническом течении формирующееся отношение к болезни становится более многоаспектным и разработанным; оно включает в себя не только тот или иной эмоционально-чувственный образ болезни, но и определенный стиль исполнения социальной роли «человека болеющего»,
опирающегося как на семейные, так и культуральные традиции, а также интеллектуально-информационную модель (концепцию) болезни.
Волевая (поведенческая) сфера внутренней картины болезни включает в себя различные социально-психологические стереотипы, имеющие как гендерные истоки (например: «настоящий мужчина должен уметь терпеть любую боль»), так и национальные традиции («джентльмен никого не отягощает своими проблемами»). Поведение больного также, в значительной степени, зависит от обстоятельств его жизни: одинокие больные в своем поведении отличаются от имеющих семью, большое значение имеет уровень материального благополучия, социальной защищенности, востребованности обществом пациента как личности.
Интеллектуально-информационная (рациональная) сфера внутренней картины болезни безусловно зависит от общего интеллектуального уровня пациента, его образовательного ценза, степени охваченности санитарно- просветительской информацией. Следует отметить, что в настоящее время существует большой риск возникновения зависимости даже у достаточно образованных пациентов от различных ненаучных (псевдонаучных), нередко откровенно шарлатанских идей относительно происхождения и,
соответственно, профилактики и лечения часто встречающихся заболеваний.
Увлеченность «альтернативной медициной» нередко приводит к хронизации патологии, а, иногда, и к фатальной потере времени для оптимального начала научно обоснованного лечения.
Формированию неадекватной интеллектуальной концепции болезни, прогностических ожиданий, способов лечения способствует, наряду с вышеперечисленными причинами, и отсутствие адекватного собственного опыта перенесения болезни,
пребывания в атмосфере лечебного учреждения, общения с другими больными, медиками.
К разновидностям гипернозогностического варианта отношения к болезни (внутренней картины болезни) можно отнести нозофильное и утилитарное.
Нозофильное отношение связано с появлением во время болезни ощущений уюта, покоя, отдохновения; больного избавляют от выполнения его обычных обязанностей; дети, например, не ходят в школу и могут играться, смотреть телевизор, а взрослые – заняться своим хобби, чтением. В
семье болеющему уделяется больше внимания, все относятся к нему с большей заботой, участием.
Утилитарное отношение можно рассматривать как максимально выраженную степень нозофильного. Оно имеет троякую мотивацию: а)
получение симпатии, привлечение к себе большего внимания медиков; б)
поиск выхода из неприятных ситуаций, таких, например, как заключение,
военная служба, нелюбимая работа, необходимость выплачивать алименты;
в) получение материальной пользы: пенсии, дополнительный отпуск,
приобретение возможности в свободное время извлекать дополнительные экономические выгоды. Утилитарное отношение к болезни может быть более или менее преднамеренным. Основанием его служит более или менее серьезное заболевание, но иногда оно искусственно создается в отсутствие

реальной патологии.
Утилитарное отношение к болезни реализуется в виде различных форм поведения больного – аггравации, симуляции и диссимуляции, госпитализма.
Аггравация – это преувеличение тяжести своего состояния, симптомов болезни.
Такое преувеличение иногда бывает сознательным,
преднамеренным, а в других случаях обусловлено более глубокими эмоциональными причинами (страх, неуверенность, чувство одиночества,
подозрение, что врач не верит больному). Возможны в различных пропорциях сочетания осознанных и неосознанных причин аггравации.
Симуляция – это попытки изобразить те или иные симптомы болезни,
произвести впечатление больного человека. Симуляция встречается реже,
чем аггравация. Как правило, симулируют очень примитивные личности, но иногда это бывают и весьма опытные, авантюристичные и безответственные субъекты.
Диссимуляция – поведение, направленное на сокрытие факта болезни или ее симптомов. Чаще всего она отмечается в психиатрической практике у психотических больных. Встречаются также случаи, когда больные опасаясь возможного выявления у себя какой-либо серьезной патологии, скрывают те или иные симптомы, не предъявляют жалоб при опросе, избегают профосмотров.
Госпитализм проявляется в развитии у пациента зависимости от лечения в стационаре. как правило, он возникает при неоправданно длительном пребывании в стенах отделения. Пациенты постепенно отучиваются решать свои самые элементарные житейские проблемы.
Происходит так называемое «обучение искусственной беспомощности». В
рамках таких нозофильных установок больные настаивают на госпитализации при возникновении любых бытовых неурядиц, семейных проблем, всячески преувеличивая и подчеркивая свое нездоровье при отсутствии объективных признаков ухудшения их состояния.
Не вызывает сомнения необходимость коррекции неадекватных типов отношения к болезни. Ее успешное осуществление должно всегда базироваться на глубоком изучении и понимание личностных особенностей пациента, всестороннем «вчувствовании» в его конкретную жизненную ситуацию. Наиболее профессионально подготовленными для проведения такой диагностической работы являются специалисты, получившие психологическое образование и обязанные владеть навыками применения экспериментально-психологических методик, личностных опросников,
проективных методик. Дефицит такого рода очевиден в отечественной медицине на протяжении многих десятилетий. Неизбежно выступающий в роли стихийного психолога врач-практик чаще всего опирается в своих суждениях на собственный опыт, интуицию, свои эмпатические способности
(способность к сопереживанию). С целью приближения характера оценки отношения пациента к своей болезни к профессиональному его пониманию практикующими врачами психологами
Ленинградского научно- исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева была разработана психодиагностическая методика, моделирующая работу квалифицированного психолога, но технически доступная для выполнения любому врачу, не имеющему специальной подготовки.
На основании клинико-психологического анализа отношений к болезни описано 12 типов отношения к болезни (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов, 1980,
1983):
1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без склонности видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации –
переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Эргопатический (Р). "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страдания — стремление, несмотря на это, продолжать работу.

Характерна сверхответственность, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев выражено ещё в большей степени, чем до болезни.
Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранять профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
3. Анозогнозический (З). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных её последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьёзным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само всё обойдётся". Желание продолжать получать от жизни всё, несмотря на болезнь. Лёгкость нарушений режима, пагубно сказывающихся на течении болезни.
4. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений,
неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения,
жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результат анализов,
заключение специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях.
Поэтому - предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетённость - вследствие этой тревоги. При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач в лечении, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
5.
Ипохондрический
(И).
Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий.
Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требование тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
6. Неврастенический (Н). Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышка раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В
последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.
7. Меланхолический (М). Удручённость болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей.
Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни,
ко всему, что ранее волновало.
9. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать,
считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться,
распускать сплетни или неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
10. Эгоцентрический (Я). "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны