Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава. Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

3. 
   Осложненные повреждения таза. Диагностика, хирургическая тактика.
   

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря возникают довольно часто и состав­ляют от 4 до 12% всех травм внутренних органов. При переломах костей таза они случаются в 3-10% случаев (рис. 139).

Внебрюшинные разрывы

Внебрюшинные разрывы чаще возникают при переломах костей таза. Возможны повреждения передней, боковых, задней стенок и даже пол­ный отрыв мочевого пузыря. Пути распространения мочевых затёков показаны на рис. 139 А.

Клиническая картина и диагностика. Жалобы на боли в низу живота, иррадиирующие в промежность, крестец, прямую кишку, и частые по­зывы на мочеиспускание. Часто позывы остаются бесплодными или выделяется мало мочи (20-30 мл), иногда больше, но слабой струёй. Моча, как правило, окрашена кровью. Пальпация и перкуссия мочево­го пузыря затруднены из-за сопутствующих переломов таза. В более поздние часы после травмы к болям присоединяется чувство жжения над лоном, в тазу и промежности. При обследовании больного в назван­ных зонах выявляют обширные кровоподтёки, переходящие с таза на бёдра, возвышающиеся над поверхностью кожи. При пальпации эти участки имеют тестоватую консистенцию, надавливание оставляет глу­бокий, долго не исчезающий след. Когда кровоподтёки не столь обшир­ны, отёчные участки имеют белесоватую окраску — это результат моче­

---

вой инфильтрации, так называемые мочевые затёки. Последние распространяются через естественные отверстия в фасциях, по ходу со­судов и нервов.

Внутрибрюшинные разрывы

В анамнезе — травма, в момент нанесения которой возникает резчай-шая боль и даже кратковременный шок. К моменту обращения больной предъявляет жалобы на умеренную боль в низу живота, задержку мочеис­пускания. Попытки помочиться самостоятельно к успеху не приводят. Пальпаторно и перкуторно мочевой пузырь определить не удаётся.

По истечении многих часов (10— 12 ч и более) дизурические расстрой­ства остаются прежними, но можно обнаружить симптомы со стороны брюшной полости. Симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, сомни­телен, перистальтика кишечника вялая. В брюшной полости с помощью перкуссии удаётся обнаружить наличие свободной жидкости, границы которой смещаются при перемене тела больного. При пальцевом ис­следовании прямой кишки выявляют нависание прямокишечно-пузыр­ного углубления брюшины. Возникает подозрение, что свободной жид­костью брюшной полости является моча, поступающая через внутрибрюшинный разрыв (рис. 139 Б)

Выполняя катетеризацию мочевого пузыря при внебрюшинном раз­рыве, получают небольшое количество мочи, в разной степени окра­шенной кровью. Манипуляция не делает диагностику достоверной. Ка­тетеризация мочевого пузыря при внутрибрюшинных разрывах зачастую более информативна, поскольку клюв катетера проникает через рану в брюшную полость и в результате получают количество жидкости, зна­чительно превышающее ёмкость мочевого пузыря. Кроме того, что объём выделенной жидкости исчисляется литрами (1—6 л), она ещё и является смесью мочи и эксудата с большим количеством белка, до 1—2%. Этот характерный для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря признак именуют симптомом Я.Б. Зельдовича.

Наиболее достоверный, простой и безопасный диагностический при­ём в распознавании проникающих разрывов мочевого пузыря — рет­роградная цистография.

Повреждения уретры

Разрывы уретры в 51% случаев сочетаются с переломами костей таза. Наиболее часто страдает перепончатая часть уретры.

Клиническая картина полных разрывов мочеиспускательного кана­ла относительно несложная и характеризуется наличием травмы в анам

---

незе, дающей возможность предполагать повреждение таза в зоне пере­днего полукольца. Чаще это удар в промежность, область лонных или седалищных костей.

Пострадавшие жалуются на боль в промежности, задержку мочи и резь при попытках мочеиспускания.

При внешнем осмотре выявляют обширную гематому в области кор­ня полового члена, мошонки и промежности. В более поздние сроки, когда образуются мочевые затёки, здесь появляется белесоватая при­пухлость тестоватой консистенции, болезненная при пальпации. В даль­нейшем мочевая инфильтрация протекает как при внебрюшинном раз­рыве мочевого пузыря, переходит в мочевую флегмону, сепсис. Иногда присоединяется газовая инфекция.

В наружном отверстии уретры находят каплю свернувшейся крови. При повреждении переднего отдела уретры можно обнаружить выделе­ние крови из мочеиспускательного канала, но чаше врач видит засох­шую кровь вокруг наружного отверстия уретры, на белье больного, что может навести на мысль об уретрорагии. Мочеиспускание невозможно из-за рези, которая начинается при его попытке. Пальпаторно и перку-торно определяют перерастянутый мочевой пузырь. Таким образом, ха­рактерными признаками повреждения уретры считают триаду: задерж­ка мочи, уретрорагия и промежностная гематома.

Катетеризация уретры с целью диагностики её разрыва бесцельна и небезопасна. Она наносит добавочную травму, способствует развитию инфекции и если всё-таки удаётся, то диагноз этим не уточняется.

Для уточнения диагноза разрыва мочеиспускательного канала луч­ше всего произвести восходящую уретрографию. На рентгенограмме выявляют затёки контрастного вещества за пределы уретры и отсутствие контуров мочевого пузыря.

---

Лечение повреждений таза и тазовых органов

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в остановке наружного кровотечения одним из способов (тампонада, зажим) и нало­жении асептических повязок. Одновременно вводят больному анальге­тики, если нет противопоказаний, то лучше наркотические. Пострадав­шего укладывают на ровную жёсткую поверхность (щит, доски, носилки) в положении по Волковичу: лёгкое сгибание в коленных и тазобедрен­ных суставах с разведением нижних конечностей. Холод на низ живота.

Если позволяют обстановка и условия (пострадавший находится в медицинском пункте или машине «скорой помощи»), производят бло каду по Школьникову—Селиванову (техника выполнения блокады опи­сана в главе 4), а при переполнении мочевого пузыря опорожняют его путём катетеризации или капиллярной пункции. Срочно транспорти­руют пострадавшего в стационар.

Капиллярную пункцию мочевого пузыря производят по белой ли­нии живота на 2-3 см выше лонного симфиза. Волосы в этом месте сбри­вают, кожу обрабатывают настойкой йода. Место пункции обезболива­ют 3—5 мл 0,25% раствора прокаина, кожу обрабатывают настойкой йода. Толстой длинной иглой с надетой на её канюлю резиновой трубкой про­калывают переднюю брюшную стену и мочевой пузырь. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно. Конец резиновой трубки опускают в сосуд для сбора мочи. После опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают. Место пункции обрабатывают раствором йода и закле­ивают асептическим материалом.

Лечение повреждений таза и тазовых органов на госпитальном этапе может быть консервативным и оперативным.

• 
  Консервативными методами лечат больных со всеми разновидно­стями переломов костей таза, разрывов лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения без значительного смешения.
  
• 
  Оперативные методы лечения используют при невозможности сопоставить отломки тазовых костей консервативным путём, застаре­лых разрывах лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения, разрывах мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.
  

Билет 12

---

1. 
   Нарушения регенерации костной ткани. Несрастающиеся переломы. Лож­ные суставы. Неправильно сросшиеся переломы. Современные способы лечения.
   

В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружаю­щих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. По­сле того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенно­го предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она по­двергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставле­нии отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значитель­ном смещении он может и не восстановиться.

При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.

  При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные  стадии репаративного остеогенеза:

I стадия — начало про­лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не­кроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия — образование и дифференцировка тка­невых структур.

III стадия — образование костной структуры.

IV стадия — перестройка первичного реге­нерата.

Виды костной мозоли

Различают следующие  виды костной мозоли:

·  периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;

·  эндостальная (внутрен­няя) мозоль формируется со стороны эндоста;

·  интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных от­ломков.

Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.

---