Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

 Диагностика сколиоза:

• 
  Тест «в наклоне» (пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Врач отмечает асимметрию позвоночника.)
  
• 
  Рентгенографическое исследование и анализ по Коббу (по Липману-Коббу). По верхнему краю верхнего нейтрального позвонка и по нижнему краю нижележащего позвонка проводятся линии, к которым в стороне от позвоночника восстанавливаются пе рпендикуляры до их взаимного пересечения. Тупой угол (при умеренных степенях искривления) — угол Кобба. Смежный с ним угол — угол искривления
  
• 
  Определение ротации и торсии сколиоза по методу Нэша и Мо, а также по методу Раймонди
  
• 
  Сколиометрия по Буннелю
  
• 
  Магнитно-резонансная томография всего позвоночника
  

 Лечебно-профилактические мероприятия при сколиозе:

• 
  рациональный режим, жесткая постель, использование специальных ортопедических матрасов
  
• 
  ЛФК, плавание, активный образ жизни, массаж и использование корсетов
  
• 
  хирургическое лечение: эпифизеодезы, спондилодезы, пружины Груца, дистракторы Харрингтона, Райе, спондилотомии и др.
  

3. 
   Холодовая травма. Классификация, клиника, диагностика и лечение отмо­рожений. Общее охлаждение.
   

Отморожение - повреждение тканей организма, возникающее в результате длительного местного воздействия низких температур, проявляющееся реактивным воспалением и некрозом тканей.

---

Классификация отморожений.

По виду и силе воздействия травмирующего агента отморожения делят на три вида:

• 
  отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой;
  
• 
  отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже 30˚С;
  
• 
  контактные отморожения.
  

Первый вид встречается в условиях умеренного климата, второй на Крайнем Севере. Контактные отморожения возникают в случае соприкосновения с сильно охлажденными металлическими деталями, чаще всего у людей, работающих с различной техникой.

По глубине отмороженийвыделяют 4 степени.

1 степень - имеются признаки реактивного воспаления кожи, некроз отсутствует.

2 степень - развивается некроз всех слоев эпителия.

3 степень - возникает некроз всех слоев кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.

4 степень - характерно развитие некроза глубь лежащих тканей.

Этиология и патогенез.

Главной причиной отморожения является снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. В отличие от ожогов при отморожениях не происходит мгновенного повреждения и гибели тканей. Такой механизм возможен только при контактных отморожениях. Вообще нет достоверных данных о нижней границе температур, когда происходит гибель живой ткани. Повреждение тканей при воздействии холодового агента обуславливается рядом механизмов. В течение отморожения принято выделять дореактивный и реактивный периоды. Последний разделяют на поздний и ранний. Дореактивный период-это время от начала действия холодового агента до восстановления температуры. После этого наступает реактивный период. Для всех периодов характерны своеобразные патологические изменения.

Организм постоянно осуществляет отдачу тепла тела в окружающую среду. Она регулируется как за счет механизмов терморегуляции, так и сознательно использованием одежды и применением внешних источников тепла. При воздействии холодового агента и нарушении терморегуляции организм не в состоянии поддержать нормальную температуру в тканях, развиваются патологические изменения. В патогенезе отморожения основная роль принадлежит нарушению кровообращения. Под воздействием низких температур развивается спазм сосудов, замедление кровотока, развивается ишемия тканей, пораженный участок бледнеет, становиться онемевшим. Дальнейшее снижение температуры ткани приводит к полному нарушению кровообращения. При температуре +8˚С прекращается диссоциация оксигемоглобина и передача тканям кислорода. Согревание поврежденного участка не останавливает патологические механизмы. Спазм сосудов сменяется параличом. В

---

результате развивается стаз, агрегация форменных элементов, тромбозы. Учитывая, что после восстановления температуры возрастает потребность тканей в кислороде, энергетических и пластических веществах и при этом имеются нарушения кровообращения, создаются условия к формированию некрозов. Одновременно отмечается повышение проницаемости стенок капилляров. Вазоактивные вещества гистамин и серотонин, высвобождаемые при повреждении клеток повышают проницаемость капилляров, набухание их стенок, усиливают сужение просвета, повреждают эндотелий, провоцируют тромбообразование. Прогрессирует тромбоз, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза. Таким образом, основной причиной дегенеративных изменений и некроза тканей является нарушение кровообращения.

В реактивном периоде в течении патологического процесса в зоне отморожения выделяют три фазы:

1. 
   фаза воспаления;
   
2. 
   фаза развития некроза и его отграничения;
   
3. 
   фаза рубцевания и эпителизации ран.
   

Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. Характерны все классические признаки воспалительного процесса - боль, отек, гиперемия, локальное повышение температуры, нарушение функции. Следует обратить внимание, что неадекватное лечение в этой фазе усугубляет патологический процесс, приводит к более грубым местным повреждениям и усиливает общее воздействие на организм, вызывает развитие осложнений (шок, токсемия). Одним из патогенетических факторов в эту фазу является боль. В первое время возникновения болевой реакции защитные механизмы предупреждают её патологические проявления. В дальнейшем дезорганизация защитных реакций приводит к тому, что болевой синдром вызывает нарушение функций различных систем организма. При обширных и глубоких отморожениях может развиваться шок. Он не имеет специфических признаков, в организме происходят патологические сдвиги характерные для шока. Развивающийся отек тканей в фазу воспаления занимают ведущее место в патогенезе возникающих нарушений в организме. Отек локализуется не только в зане поврежденных тканей, но и распространяется проксимально. Он играет существенную роль в возникновении вторичного некроза. Кроме того, отек способствует развитию токсемии, которая вызывает нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Токсемия развивается сразу после восстановления температуры и длится до формирования демаркационной линии между здоровыми и некротизированными тканями. Степень ее зависит от обширности и глубины отморожения.

---

Фаза развития некроза и его отграничения. При естественном течении эта фаза может длиться несколько месяцев. Местные изменения сводятся к формированию участков некрозов и отграничению их от здоровых тканей. Формируется демаркационная линия. Общие изменения в организме обусловлены токсемией. Токсины поступают из тканей, жизненный уровень которых определяется минимумом с сохраненным кровотоком. Из зоны абсолютного некроза токсины не могут попадать в общий кровоток, так как локальное кровообращение здесь отсутствует. Природа токсинов до настоящего времени до конца не известна. Ткани, расположенные дистальнее демаркационной линии являются хорошей питательной средой для возбудителей инфекции всех видов (стафилококк, газовая гангрена, столбняк и т. д.). Поэтому в эту фазу течение осложняется гнойно-воспалительным процессом, с характерными местными и общими изменениями. Возможно развитие поверхностного нагноения, глубоких флегмон и абсцессов. Попадание возбудителей газовой гангрены или столбняка приводит к развитию соответствующего инфекционного процесса. Высоко вирулентная микрофлора на фоне снижения резистентности организма может приводить к развитию септикопиемии и сепсиса.

Фаза развития некрозаи его отграничения заканчивается отторжением некротизированных тканей, может наблюдаться «самоампутация» сегментов конечностей, развития некроза и его отграничения

Фаза рубцевания или эпителизацииначинается сразу после отторжения некротизированных тканей или после удаления их хирургическим путем. В эту фазу стихают общие явления. Местно превалируют процессы регенерации и эпителизации.

---

Клиническая картина и диагностика отморожений.

При отморожениях холодным воздухом чаще поражаются дистальные отделы конечности (пальцы, кисти и стопы) и части лица (нос, уши, щеки). Обычно встречаются отморожения одновременно двух и более конечностей.

В клиническом течении отморожений выделяют два периода: первый - дореактивный и второй - реактивный, в котором в свою очередь выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток).

Дореактивный период - это время от начала действия низких температур до восстановления температуры тканей.

Реактивный период начинается после восстановления температуры тканей

Клинические проявления в дореактивном и реактивном периодах различны.

Общие симптомы отморожений

Общие симптомы зависят в первую очередь от наличия общего охлаждение организма. Клиническая картина общей гипотермии изложена выше. Если при отморожении общего охлаждения не было, то выраженность симптомов определяется обширностью и глубиной отморожения.

В случае небольшой площади поражения и не глубоких отморожениях общее состояние практически не страдает. При обширных и глубоких отморожениях общие клинические проявления будут обусловлены развитием осложнений (шока, токсемии) с соответствующей клинической картиной.

При развитии токсемии наблюдаются типичные признаки интоксикации: тахикардия, снижение артериального давления, лихорадка, выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия. Могут выявляться другие признаки нарушения функции сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердечных сокращений, снижение сократительной способности миокарда). При нарушении функции печени может отмечаться желтушность кожных покровов, повышается активность трансаминаз. У больных могут наблюдаться различные психические нарушения (подавленность, страх смерти, бред, галлюцинации). Выявляются нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови.

При развитии в зоне некрозов инфекционного процесса, клиническая картина соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

Осложнения отморожений.

Отморожения могут привести к развитию осложнений, многие из них описаны при изложении местных и общих симптомов. Обобщая эту информацию, отметим, что в раннем реактивном периоде возникают следующие осложнения - шок, токсемия. В поздний реактивный - гнойные осложнения (флегмоны, лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, остеомиелиты, артриты, сепсис). Поздними осложнениями отморожений являются облитерирующий эндартериит, поли и мононевриты, трофические язвы.

---