Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

В наших наблюдениях правосторонняя (48%)и левосто­ронняя (52%)локализации повреждений выявлены пример­но с одинаковой частотой.

Входные раневые отверстия при огнестрельных торакоабдоминальных повреждениях чаще располагались у наших пациентов на передней или боковой поверхности грудной стенки между VIи Х ребрами (66,5%),хотя у меньшего числа из них (13,5%)находились и во II—IIIмежреберьях. Примерно у 20%пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или рас­полагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (73%)они имели диаметр 1,5-3,5см, реже большие размеры.

Повреждения органов груди. По данным Созон-Ярошевича А.Ю. (1949),основанном на опыте Великой Отечественной войны, чаще всего (65-70%пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждалось легкое. У наших пострадавших ранения легкого выявлены в 87% случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гемато­мой или без нее. Однако возможны и более серьезные по­вреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. По­вреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других об­разований встречались значительно реже. Нередко постра­давшие с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибали сразу на месте происшествия или вскоре после травмы до поступления в лечебное учреждение.

Следует иметь в виду, что приблизительно у 20-25%па­циентов с торакоабдоминальньдми ранениями легкое не по­вреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит че­рез плевральный синус, не задевая легкое. Точное распо­знавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено.

Проникающие торакоабдоминальные ранения в 46,1% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 28,5%раненых, в том числе множественные—у 12%.Нарушения целостно­сти лопатки зафиксированы у 4,5%пациентов, грудины— у 3,6%и ключицы —у 3,6%.

Повреждения ребер, лопатки или грудины, особенно оскольчатые и находящиеся в области входного отверстия, за­метно утяжеляют ранение. Костные отломки, становясь вто­ричными снарядами, проникают в плевральную полость и приводят к образованию рваных ран легкого. Выходное от­верстие при этом иногда оказывается меньше входного. Вглубь раны, особенно при осколочных ранениях в зимнее время, могут внедряться обрывки одежды и другие ино­родные тела.

Повреждения диафрагмы и смещения ор­ганов живота. Характерной особенностью торакоабдо­минальных ранений является повреждение диафрагмы. Во время операции встречаются единичные или реже множе­ственные раневые отверстия в ней, то небольшие (1-3см) щелевидной или овальной формы, то значительные с разо­рванными краями (до 13-15см и более). В большинстве травматические дефекты в грудно-брюшной преграде распо­лагаются в ее мышечной части (в боковых и передних от­делах), реже -в сухожильной.

---

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы, обычно значительную, встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка при правосторонних. Подобные состояния при торакоабдо­минальных повреждениях отмечались в годы Великой Оте­чественной войны у 13,4%раненых [Созон-Ярошевич А.Ю.,1949].В наших наблюдениях выпадение внутренних органов живота выявлено у 8,7%пострадавших.

Чаще всего в плевральную полость перемещаются саль­ник и поперечно-ободочная кишка, реже здесь можно обна­ружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых по­страдавших с открытым пневмотораксом подвижные внутри-брюшные органы пролабируют через рану груди наружу, Уже в момент осмотра такого пациента очевидно наличие торакоабдоминального ранения.

В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через сравнительно небольшое отверстие в диафраг­ме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреж­дений внутренних органов (по опыту Великой Отечественной войны 0,3%пострадавших). У подавляющего числа паци­ентов оказываются поврежденными полые и паренхиматоз­ные органы с массивным кровотечением и развитием пери­тонита. При этом следует учитывать и некоторые особенно­сти, связанные с локализацией входного и выходного от­верстий.

Левосторонние ранения чаще других сопровождаются по­вреждением селезенки, толстой кишки, желудка и почки. Реже отмечаются раны тонкой кишки, левой доли печени и поджелудочной железы. В связи с одновременным повреж­дением 3—5органов брюшной полости левосторонние ране­ния оказываются более опасными, чем правосторонние, и не­редко заканчиваются смертельным исходом.

В случаях правосторонних ранений у 90-95%пострадав­ших оказывается поврежденной печень, в том числе у 50-55%из них отмечается изолированная травма наименее до­ступной для хирурга из брюшной полости диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом, проходящим на разную глубину. Несколько реже можно видеть сквозные раны печени или отрыв ее переднего края, которые, как правило, сопровождаются травмой толстой или тонкой киш­ки, желудка и нередко почки.

Общие патофизиологические сдвиги. В

---

результате огне­стрельных торакоабдоминальных повреждений в организме развивается ряд функциональных сдвигов, степень которых зависит, главным образом, от объема и характера ранений органов груди и живота. Преобладание тех или иных по­вреждений нередко и определяет пусковые механизмы воз­никающих патологических расстройств.

У значительной части пострадавших вскоре после ране­ния развивается шок. Как показывает практика, основными этиологическими факторами травматического шока при то­ракоабдоминальных травмах являются кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токси­ческими продуктами разрушенных тканей и токсинами мик­робного происхождения (токсемия), нервно-болевая импуль-сация из зоны повреждений и нарушение функций жизнен­но важных органов [Беркутов А. Н. и др., 1985].Значи­мость каждого из перечисленных факторов у различных групп раненых зависит как от характера повреждений, так и от сроков, прошедших после ранения.

Среди вышеперечисленных факторов в первые часы пос­ле ранения доминирующее значение в развитии шока сохра­няет кровопотеря. Объем ее у 18,9%наших пострадавших составлял 500-1000мл, у 52,6% — 1000-1500мл, у 23,0% — 1500-2000мл и у 5,5%превышал 2500мл.

Характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности периода гиповолемии, так и от исходного состояния и особенностей организма.

Быстрое уменьшение объема и ухудшение агрегатного со­стояния циркулирующей крови с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гомеостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериолоспазм с шунтированием крови через артериовенозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем бо­лее выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. Острая прогрессирующая гиповолемия приводит к несоответ­ствию объема циркулирующей крови емкости сосудистого ло­жа. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу со снижением его ударного и минутного объемов, выделительной функции почек, возникают нарушения цен­тральной регуляции.

Острая дыхательная недостаточность обычно вызывается комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции, перфузии и диффузии в легких. Основными причинами ее развития являются: ухудшение условий проходимости дыха­тельных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избы­точного секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхи­альной мускулатуры (бронхиолоспазм); нарушение биоме­ханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких и сдавления их кровью и воздухом при гемопневмотораксе; изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения; снижение образования сурфактанта с уси­лением наклонности к ателектазированию; острые наруше­ния микроциркуляции и реологических свойств крови, веду­щие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницае­мости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению соотношения между вентиляцией и кровотоком; шунтирование венозной крови; иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани; уменьшение кислородной емкости крови вследствие кровопотери.

---

Выраженность этих факторов у разных групп пострадав­ших зависит от характера внутригрудных повреждений и ис­ходного состояния раненого. При сочетании нескольких при­чин может развиться тяжелая острая дыхательная недоста­точность, которую нередко именуют как «шоковое легкое» или синдром острых дыхательных расстройств у взрослых.

Важное место в механизме дыхательных расстройств за­нимает травма диафрагмы. Специально проведенные иссле­дования Н. В. Антелава (1952)показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она прини­мает участие в координированной деятельности дыхательно­го аппарата, способствуя расправлению легких, поддержа­нию достаточной легочной вентиляции и легочного кровооб­ращения. Немаловажное значение имеет диафрагма в регу­ляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и лим­фообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением ее активности, приводит к значительному снижению газооб­мена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу; изменяется и нормальное фи­зиологическое равновесие в состоянии органов груди и жи­вота.

Токсемия также играет немаловажную роль в развитии шока при торакоабдоминальных ранениях. Она обусловлена прежде всего быстро нарастающим эффектом эндогенной интоксикации при раневом перитоните вследствие поврежде­ний внутренних органов. Степень токсемии зависит от ин­тенсивности поступления в кровоток бактериальных эндо­токсинов; выброса биологически активных веществ в кон­центрациях, значительно превышающих физиологические нормы; образования среднемолекулярных токсинов; энтерогенной токсемии на фоне пареза кишечника.

Боль и избыточная нервно-болевая импульсация из зоны повреждения способствует дополнительным расстройствам в работе регуляторных механизмов, повышая, в частности, потребность организма в кислороде, и усугубляет тяжесть те­чения шока.

Характер возникающих расстройств также нередко опре­деляется и травмой органов, выполняющих жизненно важ­ные функции организма, например, ушибами сердца и лег­кого и др.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях про­исходит не простое суммирование патологических изменений, -а возникает качественно новое состояние организма со слож­ной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то живота, то груди —в зависимости от характера и тяжести повреждения внутренних органов, а также от размера ра­невого дефекта в диафрагме. Этим и объясняются индиви­дуальные особенности течения торакоабдоминальных ране­ний. Вместе с тем не следует забывать, что основные труд­ности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.

---

Клиника и диагностика.Клиническая картина торакоаб­доминальных ранений сложна и многообразна. Она опреде­ляется .механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диаг­ностика данного вида повреждений. Большинство пострадав­ших (около 70%)поступают в лечебные учреждения в тя­желом или крайне тяжелом состоянии с признаками про­должающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подоб­ными пациентами затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно, как указывают Ара­пов Д.А. и Хорошко Н.В. (1970),Вагнер Е.А. и др.(1981)и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализирован­ных отделениях, колеблется от 27до 70%.

На основании внимательного изучения симптоматики уда­ется выделить три основные группы пациентов, нуждающих­ся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия:

-пострадавшие с преобладанием симптомов поврежде­ний органов брюшной полости;

- пострадавшие с преобладанием симптомов поврежде­ний органов груди;

- пострадавшие с выраженными симптомами поврежде­ний органов обеих полостей.

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приоб­ретает первостепенное значение, поскольку определяет хи­рургическую лечебную тактику.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов животасоставляют около 40%.В клинической кар­тине на первый план выступают признаки ранений парен­химатозных и полых внутрибрюшных органов, кровопотери и шока.

Раненые обычно заторможены, испытывают боль в жи­воте, жажду, общую слабость. Артериальное давление ока­зывается сниженным. Пульс малый и частый (110-120уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положитель­ный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и при­тупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, сви­детельствующим о сочетанном повреждении органов брюш­ной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всег­да указывает на продолжающееся внутрибрюшное крово­течение.

---