Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти ни­когда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивитель­но, что пострадавшие этой группы до операции часто трак­туются как получившие чисто абдоминальное повреждение, и 'только локализация входного отверстия между VIи Х ребрами дает основание подозревать возможность проник­новения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также данных обязательного в та­ких случаях рентгенологического исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В не­которых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь, тогда как ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются.

Находки во время операции подтверждают, что харак­терным для этой группы пострадавших является поврежде­ние груди в области реберно-диафрагмального синуса плев­ры, нередко с небольшими краевыми ранами базальных сег­ментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутрибрюшных органов в брюшную полость, что связано с наличием небольших дефектов в диафрагме(2-3см).

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудисоставляют 10—12%от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда пре­валируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых рас­стройств, что связано в основном со значительным повреж­дением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратко­временное или длительное кровохаркание.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют ды­хательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмото­ракса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы ране­ных стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпа­ции отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стен­ки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить не­резко выраженную болезненность, что

---

должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота. Большинство ранений этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается про­должающимся внутриплевральным кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы постра­давших в целом, необходимо отметить, что простота диаг­ностики в силу преобладания дыхательных расстройств яв­ляется кажущейся. Отсутствие или стертость признаков по­вреждения органов живота нередко приводит к неоправдан­ным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно вы­полняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагно­стических ошибок. Весьма полезными в подобных ситуациях могут быть лапароцентез и лапароскопия, позволяющие сво­евременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В.Е., 1972;Шапот Ю.Б. и др., 1990].Торакальные расстройства между тем можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хоро­шим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого может быть достаточно для полной ликвида­ции дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешатель­ством на органах живота может оказаться непоправимой из-за развития раневого перитонита.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостейсоставляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48%).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тя­желом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосу­дистые расстройства на фоне отчетливых признаков пери­тонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при переме­щении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызы­вает особых трудностей. Однако следует учитывать, что ха­рактер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Предоперационная подготовка.Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотече­ния, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диа­фрагмы. Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступать к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ус­пех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состоя­ния пострадавшего и обязательной кратковременной интен­сивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возмож­но раньше —желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия в целом должна включать:

---

— обезболивание и герметизацию ран груди; —дренирование плевральной полости;—ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердеч­но-сосудистой недостаточности;—возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение этой принципиальной схемы ин­тенсивной терапии, которая может продолжаться 1-1,5ча­са, лечебная тактика в каждом конкретном случае опреде­ляется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадав­ших. Общими являются обязательное эффективное обезбо­ливание и непременное предварительное дренирование поло­сти плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжаю­щимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов поврежде­ния органов брюшной полости превалируют признаки вну­треннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстрой­ства почти всегда бывают минимальными. Поэтому предопе­рационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучше­ние показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза и расстройств водно-электролитного баланса, которые прогрессируют по мере увеличения време­ни, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение доста­точного количества плазмозамещающих жидкостей (2— 2,5л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10%раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1ед на 3—4г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно оче­видна необходимость гемотрансфузии, объем которой зави­сит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения ис­пользуют стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизой). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого пери­тонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен для коррекции нарастающего метаболического ацидоза це­лесообразно введение 150—200мл 5%раствора гидрокар­боната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

---

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирова­ния полости плевры, у этой категории раненых, как правило не возникает необходимости в специальной торакальной реа­нимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов по­вреждения органов груди на фоне выраженной дыхатель­ной и сердечно-сосудистой недостаточности комплекс интен­сивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной про­ходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удале­ние из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек ды­хательных путей способствует стабилизации общего состоя­ния. Положительное действие оказывают и ингаляции ув­лажненного кислорода, заметно улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления раненого в стационар.

Особое значение в ходе предоперационной подготовки сле­дует уделять эффективному обезболиванию переломов ре­бер, грудины, лопатки и ключицы. Включение в лечебный комплекс помимо традиционных медикаментозных средств (анальгин, баралгин, промедол, омнопон) тримекаиновых блокад способствует быстрому снижению интенсивности бо­лей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стеро­идные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является инфузионно-трансфу-зионная терапия, включающая реинфузию аутокрови из по­лости плевры.

У пострадавших с выраженными симптомами поврежде­ния органов груди и живота лечебные мероприятия должны основываться на принципах, используемых в обеих преды­дущих группах.

Билет 14

1. 
   Переломы костей таза. Классификация, диагностика, лечение, осложне­ния.
   

Переломы костей таза составляют 5–6% переломов костей опорно-двигательного аппарата, самой частой причиной которых являются автодорожные аварии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлении во время автоаварий или при падении с высоты.

---

Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные.

При более значительных травмах разрываются лонное или крестцово-подвздошные сочленения. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи.

Клиника. При переломах со значительным смещением отмечается изменение конфигурации таза.

При двойных переломах тазового кольца можно обнаружить типичное положение «лягушки». На месте перелома возникает распространенное кровоизлияние. При пальпации определяется линия перелома в местах, где можно пальпировать кость. Выявляются крепитация и патологическая подвижность свободных фрагментов.

Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами, такими как:

1) выявление болезненности при поперечном сдавлении таза;

2) симптом эксцентрического сдавления таза (производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей). Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела;

3) вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дает дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза;

4) исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

Для определения величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабильных переломах) осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

Для уточнения локализации и характера травмы в области таза применяются рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Классификация, клиника и лечение переломов таза

Все переломы костей таза делятся на четыре группы.

Iгруппа

---