Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 603
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
нуждающихся в неотложной медицинской помощи, для срочного их направления в перевязочную МПП или операционно-перевязочное и противошоковое отделения ОМедБ (ОМО). Остальных раненых и пораженных размещают в приёмно-сортировачных палатках (ПСПал) или на сортировочной площадке и в порядке очерёдности осуществляют медицинскую сортировку, т.е. в результате опроса, осмотра и обследования врач устанавливает диагноз и делает сортировочное заключение, в котором определяет порядок и место оказания медицинской помощи раненому, очерёдность его эвакуации.
Билет 22
Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer
Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы.
Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов:
11-А внесуставной унифокальный перелом.
11-А1 с повреждением большого бугорка.
11-А1.1 перелом бугристости без смещения.
11-А1.2 перелом бугристости со смещением.
11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости.
11-А2 вколоченный метафизарный.
11-А3 метафизарный без вколачивания.
11-В внесуставной бифокальный перелом.
11-В1 с метафизарным вколачиванием.
11-В2 без метафизарного вколачивания.
11-В3 с вывихом плеча.
11-С внутрисуставной перелом.
11-С1 с небольшим смещением.
11-С2 вколоченный со значительным смещением.
11-С3 с вывихом.
Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости).
Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка . В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи.
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента
Комплексная оценка повреждениявключает в себя:
- механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома
- оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
- паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
- потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
- снижение кожной температуры;
- побледнение кожных покровов;
- плотный отек плеча и предплечья;
- ослабление пульса на артериях предплечья;
- обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях.
При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена (рис. 2.22).
Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки (рис. 2.23). Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны.
В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину (рис. 2.24). Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. МРТ-исследование.
Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).
Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.
В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.
Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.
При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.
Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава.
Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты
Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.
Артроз преимущественно развивается в суставах нижних конечностей (84,3%). На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав (42,7%), на втором — коленный (33,3%), на третьем — плечевой (10,8%).
Клиническая картина и диагностика деформирующего артроза
Клиническое проявление артроза характеризуется тремя основными постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.
В течении заболевания выделяют 3 стадии, отражающие степень дегенерации суставных тканей и связанные с этими изменениями клинические и рентгенологические проявления. Следует отметить, что первым признакам артроза всегда предшествует состояние пре-
артроза.
Преартроз (А-0)
Преартроз характеризуется предвестниками артроза — непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны сустава нет, двигательная функция не страдает. При травмах преартрозное состояние может быть обусловлено хроническим синови-том, своевременно не удалённым разорванным мениском, разорванными связками и пр.
I стадия артроза (А-1) — компенсация
Эта стадия обусловлена началом дегенерации суставного хряща — его помутнением, реакцией синовиальной оболочки на дегенерацию хряща. Для этой стадии характерны утренние боли, затем больной «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменён. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений.
Общее состояние больных вполне удовлетворительное. Консервативное лечениие и соблюдение больными предписанного врачом режима дают длительные ремиссии.
II стадия (А-И) — субкомпенсация
II стадия соответствует более выраженным патологическим изменениям сустава. Кроме продолжающейся дегенерации суставного хряща начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающих сустав. Поэтому клинические проявления II стадии болезни более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован. Движения ограничены во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Ограничение движений вызвано, с одной стороны, мышечной рефлекторной контрактурой, с другой — хрящевыми разрастаниями, нередко определяющимися на ощупь. Как правило, выявляют атрофию мышц вышерасположенного сегмента.
III стадия артроза (A-III) — декомпенсация
Происходит полное стирание покровного хряша, что приводит к резкому сужению суставной щели, ещё большему увеличению костно-хря-щевых губ, образованию в суставе «суставных мышей». Клинически это определяется значительной деформацией сустава с отчётливым утолще
Билет 22
-
Переломы проксимального отдела плеча. Диафизарные переломы плечевой кости. Клиника, диагностика, лечение, осложнения.
Классификация
Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer
Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы.
Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов:
11-А внесуставной унифокальный перелом.
11-А1 с повреждением большого бугорка.
11-А1.1 перелом бугристости без смещения.
11-А1.2 перелом бугристости со смещением.
11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости.
11-А2 вколоченный метафизарный.
11-А3 метафизарный без вколачивания.
11-В внесуставной бифокальный перелом.
11-В1 с метафизарным вколачиванием.
11-В2 без метафизарного вколачивания.
11-В3 с вывихом плеча.
11-С внутрисуставной перелом.
11-С1 с небольшим смещением.
11-С2 вколоченный со значительным смещением.
11-С3 с вывихом.
Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости).
Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка . В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи.
Диагностика
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента
Комплексная оценка повреждениявключает в себя:
- механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома
- оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
- паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
- потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
- снижение кожной температуры;
- побледнение кожных покровов;
- плотный отек плеча и предплечья;
- ослабление пульса на артериях предплечья;
- обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях.
При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена (рис. 2.22).
Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки (рис. 2.23). Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны.
В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину (рис. 2.24). Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. МРТ-исследование.
Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).
Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.
В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.
Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.
При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.
Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава.
Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты
Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.
-
Деформирующий артроз крупных суставов. Классификация, клиника, диагностика, современные консервативные и оперативные методы лечения.
Артроз преимущественно развивается в суставах нижних конечностей (84,3%). На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав (42,7%), на втором — коленный (33,3%), на третьем — плечевой (10,8%).
Клиническая картина и диагностика деформирующего артроза
Клиническое проявление артроза характеризуется тремя основными постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.
В течении заболевания выделяют 3 стадии, отражающие степень дегенерации суставных тканей и связанные с этими изменениями клинические и рентгенологические проявления. Следует отметить, что первым признакам артроза всегда предшествует состояние пре-
артроза.
Преартроз (А-0)
Преартроз характеризуется предвестниками артроза — непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны сустава нет, двигательная функция не страдает. При травмах преартрозное состояние может быть обусловлено хроническим синови-том, своевременно не удалённым разорванным мениском, разорванными связками и пр.
I стадия артроза (А-1) — компенсация
Эта стадия обусловлена началом дегенерации суставного хряща — его помутнением, реакцией синовиальной оболочки на дегенерацию хряща. Для этой стадии характерны утренние боли, затем больной «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменён. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений.
Общее состояние больных вполне удовлетворительное. Консервативное лечениие и соблюдение больными предписанного врачом режима дают длительные ремиссии.
II стадия (А-И) — субкомпенсация
II стадия соответствует более выраженным патологическим изменениям сустава. Кроме продолжающейся дегенерации суставного хряща начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающих сустав. Поэтому клинические проявления II стадии болезни более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован. Движения ограничены во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Ограничение движений вызвано, с одной стороны, мышечной рефлекторной контрактурой, с другой — хрящевыми разрастаниями, нередко определяющимися на ощупь. Как правило, выявляют атрофию мышц вышерасположенного сегмента.
III стадия артроза (A-III) — декомпенсация
Происходит полное стирание покровного хряша, что приводит к резкому сужению суставной щели, ещё большему увеличению костно-хря-щевых губ, образованию в суставе «суставных мышей». Клинически это определяется значительной деформацией сустава с отчётливым утолще