Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.

Специальные методы борьбы с кровотечениями.

К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов.

Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:

— высокая степень герметичности;

— отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);

— как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;

— прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.

Физические методы.

Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

---

Воздействие низкой температуры.

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Местная гипотермия.

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

Криохиругия.

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Воздействие высокой температуры.

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.

Диатермокоагуляция.

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

---

Билет 23

1. 
   Переломы дистального отдела бедра. Возможные осложнения, лечение.
   

У молодых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости обычно возникают при травмах вследствие падения с большой высоты или при дорожно-транспортных происшествиях.

У пожилых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости, как правило, обусловлены снижением качества костной ткани.

Симптомы перелома дистального отдела бедренной кости

Боль при попытке опереться на ногу или встать, отек, кровоизлияние, Деформация

Диагностика

Рентгенологическое обследование,Компьютерная томография (КТ)

Лечение переломов дистального отдела бедренной кости

Нехирургическое лечение

Скелетное вытяжение(Скелетное вытяжение подразумевает использование системы весов и противовесов, которая удерживает костные отломки на месте).

Гипсовая иммобилизация (используется только при стабильных переломах (без смещения) с хорошим расположением костных отломков. )

Хирургическое лечение

Неотложные операции показаны, в первую очередь, при открытых переломах с нарушением целостности кожных покровов.

Наружная (чрескожная) фиксация перелома( При этом в бедренную и большеберцовую кость вводятся металлические винты или штифты, которые прикрепляются к несущей трубке или планке, расположенной над поверхностью кожи).

Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез(В ходе операции в костномозговой канал бедренной кости вводится специально изготовленный металлический стержень (штифт). Стержень проводится через зону перелома, что позволяет удерживать отломки на месте).

Остеосинтез с помощью пластинок и винтов(В ходе операции проводится восстановление нормального положения костных отломков . Фрагменты удерживаются на месте с помощью специальных винтов или шурупов и металлических пластинок, укрепленных по наружной поверхности кости).

2. 
   Ранняя диагностика дисплазии и врожденного вывиха бедра.
   

Врождённый вывих бедра — тяжёлая патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов, образующих тазобедренный сустав: его костной основы и окружающих мягкотканных образований (связок, капсулы, мышц, сосудов, нервов).

Симптомы патологии тазобедренного сустава связаны с характе­ром изменений в тканях — страдает пациент предвывихом или же

---

вывихом бедра.

В настоящее время перед врачом стоит задача диагностики диспла-зии тазобедренного сустава и вывиха бедра в условиях родильного дома или детской консультации в первые дни или месяцы жизни ребёнка. Это вызвано тем, что с ростом ребёнка нарастают патологические измене­ния в суставе и окружающих его тканях. Облегчается диагностика, но усложняется лечение и удлиняются его сроки, в то время как исход ле­чения прямо пропорционален времени установления диагноза и начала лечения.

Проявление дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра у грудных детей и у детей, начавших ходить, различные. Поэтому и симп­томатику целесообразно разделить на раннюю (до года) и позднюю (после года).

Ранние симптомы вывиха бедра: наружная ротация конечности, увеличение количества и асимметрия складок на бёдрах и ягодицах, отно­сительное укорочение нижней конечности на стороне поражения, ограничение отведения в та­зобедренных суставах, симптом щелчка (симп­том Пути—Маркса—Ортолани).

Для проведения обследования пациента ук­ладывают на спину. Сначала обращают внима­ние на нижние конечности, выявляя наружную ротацию, особенно хорошо она заметна при од­носторонней патологии. Отмечают также асим­метрию складок по внутренней поверхности бё­дер. При одностороннем поражении отмечают увеличение их количества и более высокое рас­положение на стороне вывиха (рис. 147). Удли­няется и становится более глубокой паховая складка.

Продолжая обследование, врач сгибает нож­ки ребёнка в тазобедренных и коленных суста­вах, сохраняя опору на стопы (пальцы стоп и пят­ки должны быть на одном уровне). Определяют уровень коленных суставов. При одностороннем вывихе колено на стороне поражения располо­жено ниже (рис. 148).

Не разгибая коленных суставов и захватив их руками, следует развести ножки ребёнка. При патологии в тазобедренных суставах отведение будет ограничено (рис. 149).

И, наконец, симптом щелчка (симптом Пути-Маркса-Ортолани) проверяют следую­щим образом. Согнутое бедро ребёнка врач ох­ватывает ладонью снизу так, чтобы его большой палец находился на внутренней поверхности бедра, а остальные пальцы — на большом верте­ле. Отводя бедро кнаружи большим пальцем,

---

врач остальными подталкивает вертел кпереди. При этом происходит вправление головки бед­ренной кости, которое не столько слышно в виде щелчка, сколько определяется визуально и ощутимо пальпаторно. Пос­ле вправления нога свободно отводится до горизонтальной плоскости. Следует иметь в виду, что не всегда выявляют все перечисленные сим­птомы врождённого вывиха бедра. Поэтому при наличии одного или нескольких признаков патологии тазобедренного сустава ребёнок дол­жен находиться под наблюдением врача. Ему назначают профилакти­ческое лечение: широкое пеленание и лечебную гимнастику.

3. 
   Минно-взрывные ранения. Патогенез и морфогенез действия ударной вол­ны.
   

Минно-взрывные ранения — результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей, либо отрывом сегментов конечностей. Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений. Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории взрывных травм. При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют следующие факторы: ударная волна; ранящие снаряды; высокая температура и пламя; токсические продукты взрыва и горения. Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу. Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела, либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством. Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами: 1) зона разрушения или отрыва; 2) зона первичного некроза; 3) зона вторичного некроза. Раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей, которые обусловлены: — острой массивной кровопотерей; — ушибами сердца; — ушибами легких; — сочетанным характером ранения; — травматическим эндотоксикозом; — комбинированным характером воздействия поражающих факторов. Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.

---