Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед. Приступить к ра­боте разрешают через 6—8 нед.

Второй тип. Механизм травмы такой же, как и при повреждении пер­вого типа.

Клиническая картина и диагностика.

Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгибания, активное разгибание отсутствует, пассивное — в полном объёме. На рент­генограммах нередко выявляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Лечение на ранних этапах консервативное. Палец фиксируют гипсо­вой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогну­та, а средняя фаланга согнута. Срок иммобилизации 6 нед. Физическая нагрузка возможна через 6—8 нед.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибате­лей пальцев кисти. Первые возникают при подъёме тяжёлых плоских предметов (листов металла, стекла), вторые — при различных ранениях ладонной поверхности кисти.

Клинические проявления

Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибатель-ной функции пальцев кисти, сохраненолишьсгибание в пястно-фаланго-вых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошиб­кам. Чтобы убедиться в целостности сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возмож­ны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения су­хожилий подтверждает нарушение функций пальцев, а также видимые в ране дистальные концы сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.

Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первич­ный шов сухожилия одним из способов (рис. 24), при застарелых по­вреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с при­менением различных трансплантатов.

3. 
   Травматический шок. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Объективная оценка тяжести травм.
   

Травматический шок – опасное для жизни осложнение тяжелых повреждений, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов, в связи с чем развиваются тяжелые расстройства кровообращения,

---

циркуляторная гипоксия тканей, страдает обмен веществ.

Причина (этиология) травматического шока – чрезмерная механическая или физическая травма.
Теории патогенеза травматического шока.

1.  Теория гипокапнии.

2.  Теория плазмопотери.

3.  Теория токсемии.

4.  Теория сосудистого спазма.

5.  Нейрорефлекторная теория.

Причины и механизм развития травматического шока

Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения, падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т.д.

Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги иотморожения, которые сопровождаются значительной потерей плазмы.

В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом.

Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки).

Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.

Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови.

---

Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном снижении АД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Из стенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-за возникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ.

Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА.

1. Лечение жизнеопасных повреждений.

На месте происшествия:  остановка  наружного  кровотечения (наложение жгута), окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация. В стационаре: различные виды повреждений внутренних органов  и  внутренние  кровотечения,  требующие  оперативных  вмешательств.

2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием трех методов: иммобилизацией, местной блокадой (обезболиванием) травмированных очагов, применением аналгетиков и нейролептических средств.

3.  Восполнение  ОЦК  и нормализация реологических свойств крови достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, различных кристаллоидных растворов и гепарина и т.п. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом.

4. Коррекция метаболизма начинается с устранения гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжелых случаях искусственная  вентиляция  легких  (ИВЛ).  Медикаментозная  антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление.

Для  коррекции  метаболического  ацидоза  и  гиперкалиемии внутривенно вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния.

5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов: острой дыхательной недостаточности (шоковое легкое), острой почечной недостаточности (шоковая почка), изменения со стороны печени и миокарда.

---

Билет 27

1. 
   Травматические вывихи бедра. Клиника, лечение.
   

Травматические вывихи бедра составляют 3—7% общего числа выви­хов. Чаще происходят у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда физическое воздействие, прило­женное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава. В зависимости от направления силы головка бедренной кости может вывихиваться кзади или кпереди от вертлуж-ной впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра, задне-верхний — подвздошный вывих бедра, задненижний — седалищный вывих бедра, передневерхний — надлонный вывих бедра, переднениж-ний — запирательный вывих бедра.

Чаще наблюдают подвздошный вывих бедра (85%), затем седалищ­ный, запирательный и на последнем месте — надлонный вывих бедра.

Клиническая картина и диагностика

Характерный механизм травмы в анамнезе, вслед за которой возника­ют сильная боль и потеря функций тазобедренного сустава. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, при попытке выполне­ния пассивных возникаетсимптом «пружинящего сопротивления». Ниж­няя конечностьдеформирована и занимает вынужденное положение, ха­рактерное для каждого вывиха.

• 
  При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и отировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяют выше линии Розера—Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха можно прощупать головку бедренной кости.
  
• 
  При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, приведено и несколько ротировано внутрь. Головку бедренной кости прощупывают книзу и кзади от вертлужной впадины.
  
• 
  При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедра под паховой связкой.
  
• 
  При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резкосогнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнару­жи. Большой вертел невозможно прощупать, а в области запирательного отверстия определяют выпячивание.
  
• 
  При передних вывихах бедра отмечают синюшную окраску конеч­ности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.
  

кончательный диагноз устанавливают после рентгенографическо­

---

го исследования.

Лечение

Вывих бедра — травма, при которой необходимо её незамедлитель­ное устранение. Применяют общее обезболивание и лишь при невоз­можности его выполнения прибегают к местной анестезии. В сустав вво­дят 30—40 мл 1 % раствора прокаина, дополняя обезболивающий эффект инъекцией 1-2млтримепередина.

Наибольшее распространение получили два способа устранения вы­виха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе.

• 
  Способ Ю.Ю.Джанелидзе: больного укладывают на стол лицом вниз так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15—20 мин. Затем повреждённую ногу сгиба­ют и тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени (рис. 54 а, б) и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько главных ротационных движений. Вправ­ление бедра происходите характерным щелчком. Подтверждением дос­тигнутой цели считают отсутствие симптома «пружинящего сопротив­ления» и контрольное рентгенографическое исследование.
  
• 
  Способ Кохера часто используют для устранения передних выви­хов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида. Больного ук­ладывают на пол, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сги­бает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяже­ние по оси бедра в течение 5—10 мин. Эту манипуляцию можно облег­чить приёмом, который описал Н.И. Кефер: хирург становится на ко­лено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит вподколенную ямку больного. Захватив голень рукой в нижней трети,
  

2. 
   Второй и третий периоды ожоговой болезни. Общее и местное лечение.
   

Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади и глубины пораже­ния, наличия ожога верхних дыхательных путей, возраста и исходного состояния пострадавшего.

Классификация

Ожоги делят на термические, химические, лучевые и от поражения электрическим током.

Термические ожоги

По глубине поражения термические ожоги делят на 4 степени.

• 
  При I степени возникают лёгкий отёк кожи и гиперемия.
  
• 
  При II степени страдают более глубокие слои эпидермиса, поэто­му, кроме отёка и гиперемии, возникают пузыри, заполненные прозрач­ной желтоватой жидкостью.
  

---