Файл: Министерство здравоохранения рсфср.doc

Ответы на ситуационные задачи

1. Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения, отсутствие эффекта от консерватив­ной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации яз­вы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста возможна малигнизация язвы. Должна быть

выполнена резекция 2/3 желудка в I и II модификации Бильрота.
2. Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточ­нить при гастроскопии с биопсией. Операция: субтотальная ре­зекция желудка с большим и малым сальником.
3. На основании анамнеза и рентгенологической картины (на­личие «ниши» на малой кривизне желудка) можно думать о яз­венной болезни желудка. Показана гастроскопия с биопсией для уточнения диагноза.

11.10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Ответы к тестам:

1—6; 2—в; З—б; 4—6; 5—г; 6—г; 7—д; 8—г; 9—в;

10—а; 11—д; 12—6; 13—г; 14—в; 15—в; 16—в; 17—в;

18—а; 19—г; 20—а; 21—д; 22—д; 23—6; 24—в; 25—в;

26—6; 27—6; 28—г; 29—д; 30-в; 31—6; 32 — г;

33—г; 34—а; 35—6; 36—в; 37—д; 38—6; 39—г; 40—а;

41—г; 42—г; 43—в; 44—в; 45—д; 46—г; 47—г; 48—в;

49—д; 50—а; 51—6; 52—д; 53—а; 54—в; 55—д; 56—в;

57—6; 58—г; 59—в; 60—д; 61—г; 62—г; 63—в; 64—г;

65—д; 66—6; 67—г; 68—д; 69—д; 70— в; 71—г; 72—а;

73—д; 74—в; 75—в; 76—г; 77—в; 78—д; 79—д.

Ответы на ситуационные задачи

1. Макроскопическая картина соответствует острому катараль­ному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогич­ные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должны предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.
2. У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано кон­сервативное лечение (местно — холод, парентерально — антибио­тики широкого спектра действия и протеолитические ферменты). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия—через 4—6 ме­сяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.

---

3. 
   Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюш­ную полость от выпота и ввести через отдельный прокол перед­ней брюшной стенки микроирригатор для инфузии антибиотиков. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положе­ние в кровати, антибиотики парентерально и в брюшную полость.
   

4. У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В свя­зи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консер­вативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.
5. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его че­рез переднюю стенку прямой кишки и дренировать.
6. У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскры­тие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дрени­рование его. Аппендэктомию производить не следует.
7. Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным аппендицитом, так и патологией правой поч­ки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскре­торная урография и хромоцистоскопия и, возможно, лапароскопия.
8. Следует думать прежде всего о поддиафрагмальном абс­цессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный ха­рактер. Для подтверждения диагноза можно использовать одно­временное сканирование легких и печени, а также ультразвуко­вое обследование. Необходимо вскрытие и дренирование абсцес­са, которое может быть осуществлено вне или чрезплевральным доступом. Возможно пункционное дренирование полости абс­цесса.
9. Можно предполагать острый аппендицит с тазовым распо­ложением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза пока­зана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но жела­тельно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота.
10. По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминаль­ной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов

---

, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима опера­ция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную по­лость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в после­операционном периоде, назоинтестициальная интубация.
11. У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Опера­ция должна быть ограничена введением в брюшную полость че­рез рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для ин­фузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4—6 месяцев

12. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необ­ходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных призна­ках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобраз­ного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

11.11. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Ответы к тестам:

1—в;2—в; 3—в; 4—в; 5—в;6—*в; 7—д; 8—а; 9—б 10—д; 11—в; 12—а; 13—6; 14—д; 15—6; 16—6; 17—а 18—а; 19—г; 20—г; 21—г; 22—6; 23—в; 24—а; 25—в:

26—в; 27—6; 28—г; 29—д; 30—в; 31—д; 32—д; 33— г 34—д; 35—д; 36—д; 37—6; 38—а; 39—6; 40—г; 41—а:

42—а; 43—а; 44—а; 45—д; 46—д; 47—а; 48—6; 49—в:

50—г; 51—г; 52—6; 53—6; 54—г; 55—д; 56—г; 57—д:

58—6; 59—в; 60—а; 61—в; 62—г; 63—а; 64—а; 65—в:

66—6; 67—г.

---

Ответы на ситуационные задачи

1. У больного клиническая картина острой кишечной непро­ходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные ме­роприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непрохо­димости, больного следует оперировать. В случае операбельности — произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложени­ем илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности—илиотрансверзоанастомоз.
2. У больного острая странгуляционная кишечная непроходи­мость—заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция — средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, пе­ристальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признает­ся жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонко­кишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подо­зрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произве­сти ее резекцию.
3. У больной спаечная, кишечная непроходимость. Если введе­ние спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, боль­ную следует оперировать—произвести средне срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки про­вести ее резекцию.

4. У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция—лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке—произвести мезосигмопликацию по Гаген—Форту. В случае нежизнеспособно­сти сигмовидной кишки — выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы.
5. У больного клиника острой кишечной непроходимости, наи­более вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непро­ходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо опери­ровать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке—произ­вести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы

---

, в слу­чае неоперабельности—двухствольную колостому.
6. Оптимальным вариантом оперативного вмешательства яв­ляется резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произве­дя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляе­мом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с це­лью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анасто­моза может быть выполнено через 6—12 месяцев при отсутствии признаков метастазирования опухоли.
7. У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой по-видимому являются спайки брюшной полости. Учиты­вая неэффективность консервативных мероприятий, больному по­казана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассече­ние спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизне­способности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех слу­чаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной по­лости.

II. 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ, СИГМОВИДНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК

Ответы к тестам:

1—в; 2—6; 3—а; 4—г; 5—а; 6—д; 7—д; 8—а; 9—д;

10—а; 11—а; 12—а; 13—а; 14—д; 15—а; 16—в; 17—д;

18—в; 19—а; 20—д; 21—а; 22—д; 23—6; 24—а; 25—д;

26—д; 27—6; 28—г; 29—а; 30—в; 31—а; 32—г; 33—б;

34—а; 35—д; 36—в; 37—д; 38—г; 39—6; 40—6; 41—а;

42—д; 43—6; 44—г; 45—в; 46—в; 47—6; 48—г; 49—в;

50—а; 51—г; 52—д; 53—а; 54—а; 55—а; 56—г; 57—6;

58—а; 59—6; 60—д; 61—в; 62—д; 63—а; 64—а; 65—а;

66—а; 67—в; 68—д; 69—в; 70—г; 71 — в.
Ответы на ситуационные задачи

1. Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция—геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предваритель­ной перевязкой сосудистой ножки.
2. Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Дополни­тельное обследование в остром периоде противопоказано. Лече­ние заключается в проведении пресакральной блокады

---